SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jurusan/Program Studi :
NIM :
Alamat Sekarang :
Telepon/Hp :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia menjadi pengurus Himpunan Mahasiswa Agroteknologi (HIMAGROTEK)
Fakultas Pertanian Universitas Sumatera Utara periode 2021-2022.
2. Saya akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagaimana yang tercantum dalam
peraturan kedisiplinan pengurus HIMAGROTEK FP USU.
3. Saya bersedia ditinjau kembali sebagai pengurus Himpunan Mahasiswa Agroteknologi
(HIMAGROTEK) Fakultas Pertanian Universitas Sumatera Utara periode 2021-2022,
apabila melanggar ketentuan yang diatur dalam peraturan kedisiplinan pengurus
HIMAGROTEK FP USU.

Surat pernyataan ini dibuat dengan benar dalam keadaan sadar serta penuh tanggung
jawab dan tidak di bawah ancaman atau paksaan dari pihak manapun.

Medan, Mei 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

(______________________)
NIM.