Alam at: Jl. Ra ya Parigi L am a No. 3 A - P ondok Aren, T ange rang Sela tan 1 52 2 7 - In d o n e sia Telp:021- 7451183 ext.

101/110,

E-mail: info@hsks.sch.id Website: http://www.hsks.sch.id

PERNYATAAN KELENGKAPAN DOKUMEN

Nomor: /SKS-SPDS/OPS/_ _/20_ _
Nama Orang tua/Wali Siswa : dr. Abdul Rahman, SpPD
Selaku penanggung jawab dari
No. Pendaftaran : ………………………………………………………………………………
Nama : Bariq Arkananta Putra Nurrahman
Jenjang/Tingkat : Primary / 5 .Program: KOM/KOMO/DL/DLT/SKKS/KSS**
Tahun Pelajaran : 2023 / 2024
Dengan ini menyatakan bahwa syarat kelengkapan untuk Penerimaan Peserta Didik Baru (PPPB) yang belum
saya lengkapi antara lain:
Dokumen Persyaratan Jumlah Jumlah
Jumlah yang yang belum
dilengkapi dilengkapi
1 rangkap Formulir Pendaftaran (terisi lengkap-online)
3 lembar Fotokopi Kartu Keluarga terbaru (ber QR)
3 lembar Fotokopi Akta Kelahiran
3 lembar Fotokopi KTP Orang tua/Wali
3 lembar Legalisir Ijazah Terakhir
3 lembar Legalisir SKHUN Terakhir
3 lembar Legalisir Rapor Lengkap (untuk pindahan)
1 lembar Printout NISN dari web NISN/Surat Keterangan belum memiliki
NISN bagi yang belum memiliki NISN dari sekolah asal
8 lembar Foto 3x4 hitam putih (kemeja putih), kertas doff (bukan glossy)
1 lembar Surat Keterangan Pindah Sekolah, asli
1 lembar Surat Keterangan Mutasi Dapodik (untuk pindahan), asli
1 lembar Surat Keterangan Penyaluran Siswa dari KBRI LN (untuk
pindahan/lulusan LN), asli
1 lembar Surat KeteranganPenyetaraan Ijazah dari KBRI LN (untuk
pindahan/lulusan LN), asli
3 lembar Fotokopi Kartu Identitas Anak (KIA) khusus SD
.… Email Softfile Foto sesuai jenjang
…. Lainya….

Semua dokumen yang belum dilampirkan sedang dalam proses pengurusan dan setelah selesai saya akan
menyerahkan kepada “SEKOLAH KAK SETO” pada tanggal *………………..............................
Hal ini seiring dengan Surat Pernyataan Orang tua/Wali Siswa yang juga telah saya tanda tangani.

Syarat dan ketentuan di atas bersifat wajib. Jika syarat dan ketentuan di atas tidak terpenuhi dalam batas waktu yang
telah ditentukan, maka calon peserta didik akan didiskualifikasi sebagai calon peserta didik SKS.

Selanjutnya saya dengan ini menyatakan akan bertanggung jawab sepenuhnya terhadap segala konsekuensi yang
mungkin timbul dan terjadi karena kurang lengkapnya persyaratan yang diberikan dan membebaskan
“SEKOLAH KAK SETO” dari segala tuntutan hukum yang mungkin terjadi.

Tangerang Selatan, 12 September 2023

Mengetahui Yang membuat pernyataan

Materai
Rp 10.000

( ) (dr.Abdul Rahman, SpPD

Petugas PPDB Orang tua/Wali Siswa**

*Kekurangan dokumen paling lambat dikumpulkan 14 (empat belas) hari kerja dari penyerahan formulir
pendaftaran (1 lembar pertama) ke Tim PPDB.
** coret salah satu
Syarat dan Ketentuan Penerimaan Peserta Didik Baru

1. Melampirkan Ijazah & SHUN yang telah dilegalisir sekolah asal pada jenjang sebelumnya
(khusus SMP dan SMA). Bagi lulusan LN maka melampirkan surat keterangan penyetaraan
jenjang sebelumnya dari KBRI (asli).
2. Melampirkan laporan hasil belajar (SD dari kelas 1 semester ganjil, SMP dari kelas 7
semester ganjil, dan SMA dari kelas 10 semester ganjil) yang telah dilegalisir sekolah asal
(bagi peserta didik pindahan). Bagi peserta didik pindahan LN juga diwajibkan melampirkan
surat keterangan penyetaraan kelas sebelumnya dari KBRI (asli).
3. Melampirkan Print out NISN dari sekolah asal yang berasal dari web NISN. Jika belum
punya maka dibuatkan surat keterangan dari sekolah yang menerangkan peserta didik
tersebut belum memiliki NISN.
4. Melampirkan surat mutasi dapodik dari web sp.datadik.kemdikbud. (untuk siswa pindahan).
5. Mengumpulkan KIA (untuk peserta didik SD), KK (barcode), Akte lahir, KTP orangtua
kandung, dan foto hitam putih dengan kertas doff uk. 3x4. Masing-masing sesuai informasi
pihak PPDB Sekolah Kak Seto. Semua dokumen harus terlihat jelas/tidak buram.

Syarat dan ketentuan di atas bersifat wajib. Jika syarat dan ketentuan di atas tidak terpenuhi
dalam batas waktu yang telah ditentukan, maka calon peserta didik akan didiskualifikasi sebegai
calon peserta didik SKS.