Lalu,
kirimkan ke alamat di bawah ini sesuai ketentuan di http://penerimaan.unnes.ac.id.
Petunjuk: Gunting kotak-kotak di bawah ini untuk ditempelkan pada amplop pengiriman borang A1.
Kepada:
Tim Verifikator Data Pokok
Up. Wakil Dekan II Fakultas Ilmu Sosial
Gedung C7 Lt. 2 Kampus UNNES
Sekaran Gunungpati Semarang 50229
Pengirim:
SHENDY WIBOWO
PUTRO FAKULTAS ILMU
SOSIAL
Ngagel,grogolan RT/RW 2/5 Kelurahan
Ngagel,cepoko Kecamatan
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:28
A1 FIS
DATAPOKOK
CALON MAHASISWA
JALUR SNBP, SNBT DAN SM
TAHUN AKADEMIK 2023/2024
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:28
DATAPOKOK CALON MAHASISWA
JALUR SNBP, SNBT DAN SM
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
TAHUN 2023
Daftar Isi:
Form 1 Surat pernyataan sudah memahami formulir isian 1 s/d 7.
Form 2 Surat keterangan dari Rukun Tetangga (RT)/Rukun Warga (RW) domisili orang tua/wali
mengenai kebenaran data penghasilan yang diketahui oleh Lurah/Kepala Desa setempat.
Form 3 Surat Rekomendasi 3 (tiga) Tetangga Terdekat (bukan sanak keluarga) yang diketahui oleh
Ketua RT setempat.
Form 4 Surat Pernyataan Orang Tua/Wali Tentang Kebenaran Data dan Kesanggupan Menerima
Keputusan.
Form 5 Hasil isian calon mahasiswa dan data pekerjaan, penghasilan, pengeluaran orang tua serta data
keluarga yang diketahui oleh orang tua/wali.
Form 6 Formulir kesediaan membayar.
Form 7 Surat pernyataan bukan perokok aktif.
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:28
Form
SURAT PERNYATAAN
Menyatakan bahwa saya sudah memahami formulir isian Form 1, 2, 3, 4, 5, 6, dan 7 mengenai penentuan besaran
Uang Kuliah Tunggal (UKT) di Universitas Negeri Semarang Tahun 2023.
Sehubungan dengan hal tersebut, saya bersedia mengikuti dan menyetujui segala peraturan dan ketentuan yang
berlaku.
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023
Form
SURAT KETERANGAN
RUKUN TETANGGA (RT)/RUKUN WARGA (RW)
Nomor : ...............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
No. Telepon/HP : .................................
Jabatan : Ketua RT ....../RW..........., Kelurahan Ngagel,cepoko Kecamatan
Menerangkan dengan sebenarnya
Nama Orang Tua/Wali : Ayah: Mukti wibowo, Ibu: Kaswati
Pekerjaan : Ayah: Pegawai Pemerintahan, Ibu: Tidak Bekerja
Penghasilan per Bulan : Ayah: Rp. 4.000.000, Ibu: Rp. 0
Alamat : Ngagel,grogolan RT/RW 2/5 Kelurahan Ngagel,cepoko Kecamatan 59158
No. Telepon/HP : 081395029483
Adalah Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari
Nama Calon Mahasiswa : SHENDY WIBOWO PUTRO
Nomor Peserta : 423418889
Program Studi : Ilmu Politik S1
Fakultas : Ilmu Sosial
Bahwa Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga kami, dan
mempunyai penghasilan total kedua orang tua/Wali (penanggung biaya), yaitu sebesar Rp. 4.000.000 (terbilang:
empat juta rupiah) per bulan dengan menanggung biaya sekolah 0 orang anak yang masih sekolah/kuliah, dari 1
bersaudara sebesar Rp. 140.000 (terbilang: seratus empat puluh ribu rupiah).
Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta dengan surat keterangan ini, kami bersedia bertanggung jawab atas
sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.
Cap basah
(.......................................) (...........................................)
Mukti wibowo
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023
Form
Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023
Program Studi : Ilmu Politik S1
Fakultas : Ilmu Sosial
Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1 s/d 7 adalah
benar adanya.
Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor
telepon/HP ...........................................
Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum
sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.
(.......................................) (.......................................)
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023
Form 3
Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023
Program Studi : Ilmu Politik S1
Fakultas : Ilmu Sosial
Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1 s/d 7 adalah
benar adanya.
Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor
telepon/HP ...........................................
Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum
sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.
(.......................................) (.......................................)
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023
Form 3
Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023
Program Studi : Ilmu Politik S1
Fakultas : Ilmu Sosial
Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1 s/d 7 adalah
benar adanya.
Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor
telepon/HP ...........................................
Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum
sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.
(.......................................) (.......................................)
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023
Form
1. Data yang diserahkan ke Universitas Negeri Semarang untuk persyaratan penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal
adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya. Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta atas data-
data tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Tim Penetapan UKT UNNES terhadap besaran Uang Kuliah
Tunggal anak saya. Selanjutnya, saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan prosedur dan ketentuan
yang berlaku.
................................, 05 April 2023
Yang Membuat Pernyataan
Mukti wibowo
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023
Form
RT : 2
RW : 5
Kelurahan : Ngagel,cepoko
Email : shendywibowo28b@gmail.com
- Agama : Islam
Golongan Darah : O
NISN : 0053369734
B. RIWAYAT PENDIDIKAN
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023
No Nama Jenjang NPSN Status Tahun Jurusan (Bila IPK (Bila Ada)
Instansi Pendidikan Instansi Kelulusan Ada)
Pendidikan
1 SDNGAGEL. SD/Sederajat 20316138 Negeri 2017
01
2 MTS SMP/Sederaj 69726379 Swasta 2020
MANAHIJU at
L HUDA
3 MAN 2 PATI SMA/Sederaj 20363139 Negeri 2023 MA IPS
at
C. INFORMASI KELUARGA
Pendidikan Terakhir
Ayah/Wali : SMA Sederajat
- Jenis : Guru
Deskripsi Pekerjaan
Ayah/Wali : Pensiunan guru SD PNS golongan empat Pendidikan terakhir SPG(sekolah
Pendidikan Guru)
Deskripsi Pekerjaan Ibu/Wali : Tidak bekerja Ibu Rumah Tangga Pendidikan terkahir SD sederajat NIK
Ayah : 3318201005470001
Nomor KK : 3318203007070024
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023
No Jenis Informasi Jumlah Keterangan
3 Jumlah saudara kandung pernah/sedang kuliah 0 Tidak punya
saudara kandung,2
saudara tiri pernah
kuliah dan
sekarang sudah
berkeluarga semua
4 Jumlah saudara kandung sekolah 0 Kosong
No Nama Lengkap Jenis Kelamin Tanggal Lahir Status Kawin Pekerjaan Keterangan
1 Laki-laki 0000-00-00
F. INFORMASI RUMAH
G. KONDISI RUMAH
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023
No Bagian Kondisi Keterangan
5 Dapur Lantai plaster, peralatan dapur lengkap Plester,peralatan
cukup lengkap
6 Ruang Tamu Kursi tamu yang baik, interior seadanya Kursi tamu yang
baik,interior cukup
rapi
7 Ruang Tengah/Keluarga Kursi, interior seadanya Ditambah TV ada
kasur busa
8 Ruang Tidur Lesehan Lesehan springbed
9 Teras Kursi teras, interior baik Hanya kursi saja
10 Garasi Interior seadanya dan garasi sedang Garasi cukup
baik,rapi dan luas
I. LINGKUNGAN RUMAH
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023
No Bagian Kondisi Keterangan
1 Meja Kursi Ruang Tamu Bahan dan desain biasa
2 Almari, Bifet dan Sejenisnya Bahan bukan kayu jati dan desain biasa
3 Meja Kursi Ruang Keluarga Bahan dan desain biasa
4 Meja Kursi Ruang Makan Bahan dan desain sederhana Kursi biasa
5 Meja Kursi Teras Bahan dan desain sederhana
6 Tempat Tidur Spring bed biasa Spring bed dan
kasur busa
7 Meja Rias Tidak punya
8 TV Layar berwarna dan kondisi baik Tv tabung
9 VCD/DVD Player dan Sound System Tidak punya
10 Dispenser Air Tidak punya Memakai teko
11 Kulkas 1 pintu, kualitas baik Kulkas keluaran
tahun lama
12 AC (dalam satu rumah) Tidak punya
13 Kipas Angin 2 buah
14 Alat Dapur Kurang lengkap, baik Cukup,hanya
beberapasajayang
tidak punya
15 Mesin Cuci Model lama, kualitas sedang
16 Harga Komputer PC 0
17 Harga Laptop 4,200,000 Belum beli
18 Harga Smartphone/Tablet PC 1,700,000
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023
No Uraian Isian Keterangan
9 Pengeluaran Pokok per bulan 2,000,000
10 Pengeluaran Transportasi per bulan 300,000
11 Pengeluaran Pendidikan per bulan 140,000
12 Pengeluaran Kesehatan per bulan 90,000
13 Pengeluaran Lain-lain per bulan 100,000
M. SARANA TRANSPORTASI
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023
N. HAL-HAL YANG PERLU DILAPORKAN
Tuliskan Hal yang Perlu : Tidak punya saudara kandung,yang ada saudara tiri semuanya sudah berkeluarga
Dilaporkan Pendidikan ayah hanya SPG (Sekolah Pendidikan Guru) setara SMA Ayah
punya 1 tambak dan selalu disewakan
O. RIWAYAT ORGANISASI
P. PEMINATAN
Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya, tidak ada kepemilikan yang tidak saya
sebutkan, dan apabila ada data dan informasi yang tidak benar saya bersedia diberi sanksi dibatalkan/digugurkan
sebagai mahasiswa Universitas Negeri Semarang.
Terima kasih.
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023
Form
Menyatakan bahwa saya bersedia menerima keputusan yang akan dikeluarkan oleh Universitas Negeri Semarang
dalam penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang harus saya bayarkan dan tidak akan menuntut
pengembalian UKT tersebut di kemudian hari dengan alasan atau sebab apapun.
Saya bersedia untuk membayar Biaya Uang Kuliah Tunggal (UKT) setiap semester di Universitas Negeri Semarang
sesuai yang telah ditetapkan oleh Tim Penetapan UKT.
Demikian Surat Kesediaan Membayar ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.
Mukti wibowo
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023
Form
dengan ini menyatakan bahwa saya bukan perokok aktif dan tidak akan menjadi perokok aktif selama menjadi
penerima Uang Kuliah Tunggal selain kategori tertinggi. Jika di kemudian hari ditemukan pelanggaran atas
pernyataan di atas, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023
CHECKLIST DOKUMEN PENDUKUNG
1 Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali) yang
bekerja di sektor formal, atau surat keterangan
penghasilan total dari RT/RW yang diketahui
Lurah/Kepala Desa setempat bagi yang bekerja
di sektor informal
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023
No Jenis Dokumen Calon Mahasiswa Verifikator
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023
LAMPIRAN
Foto rumah tampak depan (terlihat seluruh sudut rumah)
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023
Foto rumah dari gang/jalan
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023
Foto panorama ruang
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023
Foto
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023
Foto ruang
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023
Foto kamar
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023
Scan/Foto semua PKB (Pajak Kendaraan Bermotor) yang
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023
Scan/Foto KK (Kartu
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023
Scan/Foto rekening listrik/bukti pembelian pulsa listrik 3 pembayaran/pembelian terakhir
rumah yang dimiliki)
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023
Scan/Foto rekening telepon 3 bulan
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023
Scan/Foto rekening air/telpon 3 bulan
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023
Scan/Foto slip gaji atau surat keterangan penghasilan orang
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023
Scan/Foto semua PBB yang
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023
Kuitansi Biaya Pendidikan SMA/SMK/MA atau Keterangan
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023
Scan/Foto SPT orang tua, kartu NPWP orang tua (apabila
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023
Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023