SURAT KELUASAN ORANG TUA/ WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………….

2. Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………….

3. Pekerjaan : ………………………………….

4. Alamat : ………………………………….

Adalah orang tua/wali Siswa :

1. Nama :

2. Tempat/ Tgl. Lahir :

3. Jenis Kelamin :

4. Kelas :

5. Sekolah Asal :

Dengan ini memberi keluasan kepada siswa tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan O2SN (Olimpiade
Olah Raga Siswa Nasional) di SDI Ratongamobo, Kelurahan Ratongamobo, kecamatan Boawae,
Kabupaten Nagekeo, Mulai tanggal 07 s.d 09 Februari 2024.

Demikian Surat Keluasan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dhereisa, 03 Februari 2024

Orang Tua/Wali,

(…………………………………….)