SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA / WALI SISWA

Nomor : 62/SMK-PGRI/02-08/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
ALamat : ………………………………………………
Nomor HP / WA : ………………………………………………

Bahwa selaku orang tua / wali siswa dari :

Nama : ………………………………………………
Tempat Tanggal lahir : ………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………
NISN : ………………………………………………
Kelas / Program Keahlian : ………………………………………………
Hubungan Keluarga dengan Siswa : ………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Mengizinkan siswa/siswi untuk mengikuti Praktik Kerja Lapangan di Dunia Usaha dan
Dunia Industri serta Instansi Pemerintah.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa/siswi untuk mentaati pelaksanaan proses
Praktik Kerja Lapangan
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan tata tertib yang telah ditetapkan Sekolah
dan Dunia Usaha dan Dunia Industri serta instansi Pemerintah.
4. Bersedia mengikuti Praktik Kerja Lapangan sesuai jadwal yang ditetapkan Sekolah dan
DUDI.
5. Bersedia menerima sanksi hukum jika siswa/siswi tidak mengikuti tata tertib yang telah
ditetapkan oleh Sekolah dan Dudi.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung
jawab yang penuh.
Pekanbaru, Agustus 2023
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,
Kepala Sekolah,
Orang tua / wali Siswa

Materai 10000

Drs. SHOFRUDIN (_____________________)