SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA / WALI / SUAMI / ISTRI

Asalamu’alaikum…. Wr ……. Wb

Yang bertanda tangan dibawah ini saya orang tua / wali / suami / isteri dari :

Nama : ………………………………………………..

Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………..

Siswa Persaudaraan Setia Hati Terate

Nama : ………………………………………………..

Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak keberatan, dan memberikan izin kepada anak/suami/isteri / saya diatas untuk mengikuti
Latihan bela diri pencak silat Persaudaraan Setia Hati Terate
2. Memberikan pembinaan, mengawasi dan memberikan dorongan semangat yang positif, baik
kepada anak / suami / isteri / saya sehingga bermanfaat bagi dirinya, keluarga, Masyarakat,
agama, bangsa dan negara
3. Memberikan kepercayaan penuh kepada organisasi “PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE”
untuk mendidik dan membina anak / suami / isteri saya, sehingga menjadi manusia berbudi
luhur tahu benar yang dan salah serta bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
4. Menyadari sepenuhnya akan adanya resiko didalam mengikuti Latihan bela diri pencak silat dan
menerima resiko tersebut penuh kesadaran, kearifan dan bijaksana.
5. Bila mana didalam masa Pendidikan/ Latihan pencak silat di Persaudaraan Setia Hati Terate
nantinya terjadi ( cidera, ringan atau berat ) kepada anak / suami / isteri maka kami tidak akan
menuntut kepada organisasi PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE atau pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun, untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Wasalamu’alaikum…. Wr …… wb….

Bukit harapan ………………………………2023

Yang membuat pernyataan Calon Siswa

Materai

10000

(…………………………………..) (………………………………….)
Orang Tua / Wali Siswa Siswa