Jilid borang A1 ini dengan cover yang tersedia di halaman setelah ini dengan warna PUTIH POLOS.

Lalu,
kirimkan ke alamat di bawah ini sesuai ketentuan di https://unnes.ac.id/admission.

Petunjuk: Gunting kotak-kotak di bawah ini untuk ditempelkan pada amplop pengiriman borang A1.

Kepada:
Deanery Building of Engineering Faculty Universitas Negeri
Semarang Kampus Sekaran, Gunungpati, Semarang 50229
Phone/Fax : (024) 8508101/(024) 86008700 ext 500 - (024)
8508009 Email : ft@mail.unnes.ac.id, Website :
http://ft.unnes.ac.id

Pengirim:
Ifa Aliyya Adhim
FAKULTAS TEKNIK
JL.CEMPAKA (Alamat sesuai KTP, rumah milik nenek)
RT/RW 1/2 Kelurahan KARANGAYU Kecamatan
51352

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:25
A1 FT

DATAPOKOK
CALON MAHASISWA
JALUR SNBP, SNBT DAN SM
TAHUN AKADEMIK 2024/2025

Nama : Ifa Aliyya Adhim

Nomor Pendaftaran : 424146534

Jalur Penerimaan : SNBP

Program Studi : Pendidikan Tata Busana S1

Fakultas : Teknik

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

2024

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:25
 DATAPOKOK CALON MAHASISWA
JALUR SNBP, SNBT DAN SM
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
TAHUN 2024

Daftar Isi:
Form 1 Surat pernyataan sudah memahami formulir isian 1 s/d 7.
Form 2 Surat keterangan dari Rukun Tetangga (RT)/Rukun Warga (RW) domisili orang tua/wali
mengenai kebenaran data penghasilan yang diketahui oleh Lurah/Kepala Desa
setempat.
Form 3 Surat Rekomendasi 3 (tiga) Tetangga Terdekat (bukan sanak keluarga) yang diketahui
oleh Ketua RT setempat.
Form 4 Surat Pernyataan Orang Tua/Wali Tentang Kebenaran Data dan Kesanggupan
Menerima Keputusan.
Form 5 Hasil isian calon mahasiswa dan data pekerjaan, penghasilan, pengeluaran orang tua
serta data keluarga yang diketahui oleh orang tua/wali.
Form 6 Formulir kesediaan membayar.
Form 7 Surat pernyataan bukan perokok aktif.

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:25
 Form 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Ifa Aliyya Adhim

Nomor Peserta : 424146534
Program Studi : Pendidikan Tata Busana S1
Fakultas : Teknik

Menyatakan bahwa saya sudah memahami formulir isian Form 1, 2, 3, 4, 5, 6, dan 7 mengenai penentuan
besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) di Universitas Negeri Semarang Tahun 2024.

Sehubungan dengan hal tersebut, saya bersedia mengikuti dan menyetujui segala peraturan dan ketentuan
yang berlaku.

........................................, 12 April 2024

Yang Membuat Pernyataan

Ifa Aliyya Adhim

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:25
 Form 2

SURAT KETERANGAN
RUKUN TETANGGA (RT)/RUKUN WARGA (RW)
Nomor : ...............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
No. Telepon/HP : .................................
Jabatan : Ketua RT ....../RW ......., Kelurahan KARANGAYU Kecamatan
Menerangkan dengan sebenarnya
Nama Orang Tua/Wali : Ayah: Hendrawan Harjuno, Ibu: Siti Makhromah
Pekerjaan : Ayah: Pegawai Pemerintahan, Ibu: Buruh
Penghasilan per Bulan : Ayah: Rp. 5.991.600, Ibu: Rp. 1.000.000
Alamat : JL.CEMPAKA (Alamat sesuai KTP, rumah milik nenek) RT/RW 1/2 Kelurahan
KARANGAYU Kecamatan 51352
No. Telepon/HP : 0895363492532
Adalah Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari
Nama Calon Mahasiswa : Ifa Aliyya Adhim
Nomor Peserta : 424146534
Program Studi : Pendidikan Tata Busana S1
Fakultas : Teknik

Bahwa Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga kami, dan
mempunyai penghasilan total kedua orang tua/Wali (penanggung biaya), yaitu sebesar Rp. 6.991.600
(terbilang: enam juta sembilan ratus sembilan puluh satu ribu enam ratus rupiah) per bulan dengan
menanggung biaya sekolah 1 orang anak yang masih sekolah/kuliah, dari 2 bersaudara sebesar Rp.
100.000 (terbilang: seratus ribu rupiah).

Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta dengan surat keterangan ini, kami bersedia bertanggung jawab
atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Ketua Rukun Warga (RW) ................................, 12 April 2024

Ketua Rukun Tetangga (RT)

Cap basah

(.......................................) (.......................................)

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa

Hendrawan Harjuno

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:25
 Form 3

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT

(bukan sanak keluarga)
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telepon/HP : ...........................
Pekerjaan : ...........................................

Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)

menerangkan dengan sebenarnya

Nama Orang Tua/Wali : Ayah: Hendrawan Harjuno, Ibu: Siti Makhromah
Pekerjaan : Ayah: Pegawai Pemerintahan, Ibu: Buruh
Alamat Rumah : JL.CEMPAKA (Alamat sesuai KTP, rumah milik nenek) RT/RW 1/2 Kelurahan
KARANGAYU Kecamatan 51352
No. Telepon/HP : 0895363492532

Adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Calon Mahasiswa : Ifa Aliyya Adhim

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:25
Nomor Peserta : 424146534
Program Studi : Pendidikan Tata Busana S1
Fakultas : Teknik

Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1
s/d 7 adalah benar adanya.

Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor
telepon/HP ...........................................

Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum
sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Mengetahui ................................, 12 April 2024

Ketua Rukun Tetangga (RT) Yang Memberi Keterangan

(.......................................) (.......................................)

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:25
 Form 3

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT

(bukan sanak keluarga)
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telepon/HP : ...........................
Pekerjaan : ...........................................

Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)

menerangkan dengan sebenarnya

Nama Orang Tua/Wali : Ayah: Hendrawan Harjuno, Ibu: Siti Makhromah
Pekerjaan : Ayah: Pegawai Pemerintahan, Ibu: Buruh
Alamat Rumah : JL.CEMPAKA (Alamat sesuai KTP, rumah milik nenek) RT/RW 1/2 Kelurahan
KARANGAYU Kecamatan 51352
No. Telepon/HP : 0895363492532

Adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Calon Mahasiswa : Ifa Aliyya Adhim

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:25
Nomor Peserta : 424146534
Program Studi : Pendidikan Tata Busana S1
Fakultas : Teknik

Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1
s/d 7 adalah benar adanya.

Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor
telepon/HP ...........................................

Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum
sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Mengetahui ................................, 12 April 2024

Ketua Rukun Tetangga (RT) Yang Memberi Keterangan

(.......................................) (.......................................)

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:25
 Form 3

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT

(bukan sanak keluarga)
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telepon/HP : ...........................
Pekerjaan : ...........................................

Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)

menerangkan dengan sebenarnya

Nama Orang Tua/Wali : Ayah: Hendrawan Harjuno, Ibu: Siti Makhromah
Pekerjaan : Ayah: Pegawai Pemerintahan, Ibu: Buruh
Alamat Rumah : JL.CEMPAKA (Alamat sesuai KTP, rumah milik nenek) RT/RW 1/2 Kelurahan
KARANGAYU Kecamatan 51352
No. Telepon/HP : 0895363492532

Adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Calon Mahasiswa : Ifa Aliyya Adhim

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:25
Nomor Peserta : 424146534
Program Studi : Pendidikan Tata Busana S1
Fakultas : Teknik

Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1
s/d 7 adalah benar adanya.

Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor
telepon/HP ...........................................

Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum
sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Mengetahui ................................, 12 April 2024

Ketua Rukun Tetangga (RT) Yang Memberi Keterangan

(.......................................) (.......................................)

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:25
 Form 4

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI TENTANG KEBENARAN DATA DAN

KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Hendrawan Harjuno
Alamat Rumah : JL.CEMPAKA (Alamat sesuai KTP, rumah milik nenek) RT/RW 1/2
Kelurahan KARANGAYU Kecamatan 51352
No. Telepon/HP : 0895363492532
Pekerjaan/Jabatan : Pegawai Pemerintahan
Alamat Kantor/Pekerjaan : ......................................................................................................
Nomor Telepon : ...................................

Adalah Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa

Nama : Ifa Aliyya Adhim
Nomor Peserta : 424146534
Program Studi : Pendidikan Tata Busana S1
Fakultas : Teknik
No. Telepon/HP : 089521394109

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diserahkan ke Universitas Negeri Semarang untuk persyaratan penentuan besaran Uang
Kuliah Tunggal adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya. Apabila terdapat
ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Tim Penetapan UKT UNNES terhadap besaran Uang
Kuliah Tunggal anak saya. Selanjutnya, saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan
prosedur dan ketentuan yang berlaku.
................................, 12 April 2024
Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 10.000

Hendrawan Harjuno

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:25
 Form 5

DATA CALON MAHASISWA

A. BIODATA DATA CALON MAHASISWA

Nama Lengkap : Ifa Aliyya Adhim

Tempat Lahir : Kendal

Tanggal Lahir : 06 Juli 2006

Alamat (Jalan/Desa) : JL.CEMPAKA (Alamat sesuai KTP, rumah milik nenek)

RT : 1

RW : 2

Kelurahan : KARANGAYU

Kecamatan : Kec. Cipiring - Kab. Kendal - Prov. Jawa Tengah

Kode Pos : 51352

Email : popobabao123@gmail.com

Nomor Handphone : 089521394109

Jenis Identitas : KTP

Nomor Identitas : 3324134607060001

Nomor Telepon Rumah : -

Nomor HP Orang Tua/Wali : 0895363492532

Anda Anak ke Berapa? : 1

Berapa Saudara yang Anda : 1

Miliki?

Pemberi Dana Kuliah : Orang Tua

Jika isian diisi

- Tuliskan Pemberi Dana : ....................................................................................................

Lainnya

Jenis Kelamin : Perempuan

Jika isian diisi

- Agama : Islam

Golongan Darah : O

Status Sipil : Belum Kawin

Alamat Kos : Jl.Sri Rejeki RT 05 RW 03,Karangayu,Cepiring,Kendal,Jawa Tengah

(Tempat tinggal saat ini,tanah warisan sudah dibangun sendiri)

Nomor KIS-JKS : 0000204770968

NISN : 0061230940

Penyandang Disabilitas? : Tidak

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:25
B. RIWAYAT PENDIDIKAN

No Nama Jenjang NPSN Status Tahun Jurusan (Bila IPK (Bila Ada)
Instansi Pendidikan Instansi Kelulusan Ada)
Pendidikan

1 SMKNEGERI SMA/Sederaj 20321841 Negeri 2024 SMK -

1 KENDAL at Pariwisata

2 SD NEGERI SD/Sederajat 20313075 Negeri 2018 -

BLIMBING 1

3 SMPNEGERI SMP/Sederaj 20321893 Negeri 2021 -

1 CEPIRING at

C. INFORMASI KELUARGA

Nama Ayah/Wali : Hendrawan Harjuno

Status Ayah/Wali : Hidup

Hubungan dengan Ayah/Wali : Ayah Kandung

Nama Ibu/Wali : Siti Makhromah

Status Ibu/Wali : Hidup

Pendidikan Terakhir : S1/D4

Ayah/Wali

Pendidikan Terakhir Ibu/Wali : SMA Sederajat

Data Pekerjaan Ayah/Wali : Pegawai Pemerintahan

Jika isian Data Pekerjaan Ayah/Wali diisi Pegawai Pemerintahan

- Nama Instansi : SMK NEGERI 4 KENDAL

- Jenis : Guru

Jika isian Jenis diisi Guru

- Tingkatan : PNS Golongan 3

Deskripsi Pekerjaan : Guru Produktif Teknik Kendaraan Ringan Otomotif di SMK NEGERI 4
Ayah/Wali KENDAL

Data Pekerjaan Ibu/Wali : Buruh

Jika isian Data Pekerjaan Ibu/Wali diisi Buruh

- Nama Perusahaan : ....................................................................................................

- Jenis Perusahaan : ....................................................................................................

- Klasifikasi : ....................................................................................................

Deskripsi Pekerjaan Ibu/Wali : Tidak Bekerja Formal.Mengurus Keluarga dan Rumah Tangga

NIK Ayah : 3324131103780001

NIK Ibu : 3324135503840004

Nomor KK : 3324130808087836

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:25
D. INFORMASI JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA

No Jenis Informasi Jumlah Keterangan

1 Jumlah orang yang tinggal serumah 5 Bapak,ibu,saya,adi

k,nenek

2 Jumlah saudara kandung 1 Adik

3 Jumlah saudara kandung pernah/sedang 0 Masih SD kelas 6

kuliah

4 Jumlah saudara kandung sekolah 1 Masih SD kelas 6

E. DAFTAR BIODATA SAUDARA KANDUNG

No Nama Lengkap Jenis Kelamin Tanggal Lahir Status Kawin Pekerjaan Keterangan

1 RAIHAAN Laki-laki 2012-03-25 Belum Kawin Pelajar Masih SD kelas

NASHSHAAR 6
TAMAAMUDDII
N

F. INFORMASI RUMAH

No Jenis Informasi Isian Keterangan

1 Status Kepemilikan Rumah Milik Sendiri Rumah Tembok

2 Tahun Perolehan Rumah 2019 Tanah warisan

dibangun rumah

3 Sumber Listrik PLN Sambungan

sendiiri

4 Daya Listrik (watt) 450 PLN bulanan atas

nama kakek

5 Luas Tanah (m2) 120 SHM

6 Luas Bangunan (m2) 100 Tembok

7 NJOP/Meter (Tanah) 285,000 Tanah masih dihuni

3 KK (Tanah
warisan)

8 Bahan Atap Rumah Genting SOKKA Kebumen Bekas

9 Bahan Lantai Rumah Keramik Ukuran 50 x 50

(motif campur)

10 Bahan Tembok Rumah Batu bata Tanah liat

11 Jarak Rumah dari Pusat Kota (km) 7 Kota Kendal,Jawa

Tengah

G. KONDISI RUMAH

No Bagian Kondisi Keterangan

1 Dinding Ruang Utama Diplester dan dicat rapi Warna Hijau

2 Lantai Ruang Utama Keramik Ukuran 50 x 50 cm

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:25
No Bagian Kondisi Keterangan

3 Atap Genting tanah liat Genting SOKKA

Kebumen (Bekas)

4 Kamar Mandi Lantai keramik dan dinding plaster Ukuran 1,5 x 2 m

5 Dapur Lantai keramik dan peralatan dapur lengkap Perabotan

Sederhana

6 Ruang Tamu Tidak punya Tikar Lantai

7 Ruang Tengah/Keluarga Kursi, interior seadanya Meja Kursi Lama

8 Ruang Tidur Kasur busa, interior baik Springbed,Kamar

tidur tanpa
plafon.Satu kamar
tidur terpaksa
dibangun
diatas(tingkat)
karena tanah tidak
cukup untuk dibuat
1 kamar lagi.

9 Teras Interior seadanya Kursi lama dan

bangku bambu

10 Garasi Interior seadanya dan garasi sedang Kalau malam

sepeda motor
diruang tamu

H. MCK, PENERANGAN, DAN TELEKOMUNIKASI

No Bagian Kondisi Keterangan

1 Mandi Dalam rumah dan lebih dari 1 ruang Ukuran Sedang

2 Cuci Dalam rumah, peralatan lengkap dan baik Pakai Mesin Cuci

3 Kakus Dalam rumah dan hanya 1 ruang Closet Jongkok

4 Sumber Air PAM dan artesis/sumur PAM cuma untuk

masak

5 Rata-rata Biaya Rekening Air per Bulan 63,000 Cuma untuk masak

6 Listrik/Penerangan 450 VA PLN Bulanan atas

nama kakek

7 Rata-rata Biaya Rekening Listrik per 50,000 PLN bulanan atas

Bulan nama kakek

8 Rata-rata Biaya Rekening Pulsa 25,000 4 hp

Telepon/HP per Bulan untuk Sekeluarga

9 Rata-rata Biaya Rekening Internet per 125,000 4 hp

Bulan untuk Sekeluarga

I. LINGKUNGAN RUMAH

No Bagian Kondisi Keterangan

1 Taman Terawat rapi Ukuran Kecil

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
No Bagian Kondisi Keterangan

2 Pagar Bahan semen dan/atau besi sederhana Baja ringan

3 Jalan Masuk Beton/Aspal/Paving blok, lebar < 4 meter Lebar 3 m

4 Selokan Air Aliran air lancar, berbahan dasar beton Disamping jalan
masuk

J. PERABOT RUMAH TANGGA & ELEKTRONIK

No Bagian Kondisi Keterangan

1 Meja Kursi Ruang Tamu Bahan dan desain biasa Kursi lama

2 Almari, Bifet dan Sejenisnya Bahan bukan kayu jati dan desain biasa Ada yang kayu jati
murah,ada juga
yang bahan triplek

3 Meja Kursi Ruang Keluarga Bahan dan desain biasa Meja kursi lama /
bekas

4 Meja Kursi Ruang Makan Bahan dan desain biasa Meja kursi lama /
bekas

5 Meja Kursi Teras Bahan dan desain biasa Kursi lama

6 Tempat Tidur Spring bed biasa ranjang tidur

buatan sendiri

7 Meja Rias Tidak punya -

8 TV Layar berwarna dan kondisi baik Satu TV datar 32

inch

9 VCD/DVD Player dan Sound System Tidak punya -

10 Dispenser Air Tidak punya -

11 Kulkas 2 pintu dan kualitas baik Merk LG

12 AC (dalam satu rumah) Tidak punya -

13 Kipas Angin 2 buah 1 di ruang

makan/tengah,1 di
ruang tamu

14 Alat Dapur Lengkap dan baik Lengkap untuk

memasakmasakan
yang sederhana

15 Mesin Cuci Model lama, kualitas sedang Panasonic 2 lubang

16 Harga Komputer PC 0 -

17 Harga Laptop 6,000,000 Untuk bekerja

bapak

18 Harga Smartphone/Tablet PC 2,000,000 Harga jual

sekarang ( 4 hp)

K. INFORMASI SOSIAL EKONOMI KELUARGA

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
No Uraian Isian Keterangan

1 Pendapatan & gaji/upah (termasuk 5,991,600 Gaji bulanan

tunjangan) ayah/wali

2 Pendapatan lain di luar pendapatan rutin 3,000,000 Kalau sertifikasi

(Ayah/Wali) cair tiap bulan

3 Pendapatan & gaji/upah (termasuk 1,000,000 Babysitter

tunjangan) ibu/wali

4 Pendapatan di luar pendapatan rutin 50,000 Jual daun pisang

(Ibu/Wali)

5 Total hutang 100,149,500 55 x angsuran

6 Cicilan hutang per bulan 1,820,900 Kredit bank jateng

7 Total piutang 150,000 orang pinjam uang

8 Cicilan piutang per bulan 150,000 kalau orangnya

sudah punya

9 Pengeluaran Pokok per bulan 3,750,000 Makan,listrik,PAM,

BPJS nenek,dll

10 Pengeluaran Transportasi per bulan 1,500,000 Kerja dan sekolah

11 Pengeluaran Pendidikan per bulan 100,000 Alat tulis dll

12 Pengeluaran Kesehatan per bulan 150,000 BPJS Nenek

13 Pengeluaran Lain-lain per bulan 1,200,000 Untuk amal

sosial,kondangan
dll

L. KEPEMILIKAN ASET (HARTA)

No Jenis Aset Nilai (Rupiah) Keterangan

1 Sawah 0 Tidak punya

2 Tanah/Ladang/Kebun 0 Tanah Keluarga

3 Ternak 0 Tidak punya

4 Deposito/Tabungan/Giro 6,000,000 Bank jateng

5 Perhiasan 5,000,000 Giwang,gelang,kalu

ng,cincin emas

6 Lainnya (Sebutkan di Kolom Keterangan) 0 Alat Transportasi

M. SARANA TRANSPORTASI

No Jenis Sarana Perkiraan Harga Pasar Keterangan

1 Semua Mobil yang Dimiliki 90,000,000 1 mobil

2 Semua Motor yang Dimiliki 15,000,000 3 sepeda motor

3 Semua Sepeda yang Dimiliki 3,000,000 4 sepeda

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
N. HAL-HAL YANG PERLU DILAPORKAN

Tuliskan Hal yang Perlu : Bapak masih punya hutang di bank

Dilaporkan

O. RIWAYAT ORGANISASI

No Tahun Jenis/Nama Organisasi Jabatan/Jenjang Organisasi

1 - - -

P. PEMINATAN

No Peminatan Bidang Keterangan

1 Minat Organisasi Khusus UKM Usaha

Busana

Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya, tidak ada kepemilikan yang tidak saya
sebutkan, dan apabila ada data dan informasi yang tidak benar saya bersedia diberi sanksi
dibatalkan/digugurkan sebagai mahasiswa Universitas Negeri Semarang.

Terima kasih.

Orang Tua/Wali Pemohon ................................, 12 April 2024

Pemohon

Hendrawan Harjuno Ifa Aliyya Adhim

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
 Form 6

FORMULIR KESEDIAAN MEMBAYAR

Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Hendrawan Harjuno
Alamat Rumah : JL.CEMPAKA (Alamat sesuai KTP, rumah milik nenek) RT/RW 1/2
Kelurahan KARANGAYU Kecamatan 51352
No. Telepon/HP : 0895363492532
Pekerjaan/Jabatan : Pegawai Pemerintahan
Alamat Kantor/Pekerjaan : ......................................................................................................
Nomor Telepon : ...................................

Adalah Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa

Nama : Ifa Aliyya Adhim
Nomor Peserta : 424146534
Program Studi : Pendidikan Tata Busana S1
Fakultas : Teknik
No. Telepon/HP : 089521394109

Menyatakan bahwa saya bersedia menerima keputusan yang akan dikeluarkan oleh Universitas Negeri
Semarang dalam penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang harus saya bayarkan dan tidak akan
menuntut pengembalian UKT tersebut di kemudian hari dengan alasan atau sebab apapun.

Saya bersedia untuk membayar Biaya Uang Kuliah Tunggal (UKT) setiap semester di Universitas Negeri
Semarang sesuai yang telah ditetapkan oleh Tim Penetapan UKT.

Demikian Surat Kesediaan Membayar ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

................................, 12 April 2024

Yang Membuat Pernyataan

Hendrawan Harjuno

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
 Form 7

SURAT PERNYATAAN BUKAN PEROKOK AKTIF

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Ifa Aliyya Adhim

Nomor Peserta : 424146534
Program Studi : Pendidikan Tata Busana S1
Fakultas : Teknik

dengan ini menyatakan bahwa saya bukan perokok aktif dan tidak akan menjadi perokok aktif selama
menjadi penerima Uang Kuliah Tunggal selain kategori tertinggi. Jika di kemudian hari ditemukan
pelanggaran atas pernyataan di atas, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

................................, 12 April 2024

Hormat Saya,

Ifa Aliyya Adhim

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
 CHECKLIST DOKUMEN PENDUKUNG

No Jenis Dokumen Calon Mahasiswa Verifikator

Ada Tidak Terbaca Tidak Terbaca

1 Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali)

yang bekerja di sektor formal, atau surat
keterangan penghasilan total dari RT/RW
yang diketahui Lurah/Kepala Desa setempat
bagi yang bekerja di sektor informal

2 Fotocopy rekening listrik/bukti pembelian

pulsa listrik rumah/tempat tinggal orang
tua/wali, tiga pembayaran/pembelian terakhir

3 Fotocopy rekening telepon rumah/tempat

tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir

4 Fotocopy rekening air rumah/tempat tinggal

orang tua/wali tiga bulan terakhir

5 Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dan Kartu

Tanda Penduduk (KTP) orang tua/wali yang
masih berlaku

6 Fotocopy Kartu BPJS/Jamkesmas/Kartu

Indonesia Sehat/Askes

7 Foto rumah dari luar dan dari dalam

Foto rumah tampak depan
Foto rumah dari gang/jalan masuk
Foto ruang tamu
Foto dapur
Foto kamar mandi
Foto kamar tidur
Foto ruang makan/keluarga/tengah

8 Fotocopy semua Pajak Bumi dan Bangunan

(PBB) kepemilikan rumah/ tanah

9 Fotocopy semua PKB (Pajak Kendaraan

Bermotor) yang dimiliki

10 Fotocopy Setoran Pajak Tahunan (SPT),

kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
(apabila memiliki)

11 Kuitansi Biaya Pendidikan SMA/SMK/MA atau

Keterangan Beasiswa

12 Surat Keterangan dari Kepala Sekolah yang

menjelaskan besaran biaya Uang Pangkal
yang seharusnya dibayar dan besaran biaya
Uang Pangkal yang dibayarkan semasa
SMA/SMK/MA

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
 No Jenis Dokumen Calon Mahasiswa Verifikator

Ada Tidak Terbaca Tidak Terbaca

13 Fotocopy SPT orang tua, kartu NPWP orang

tua (apabila memiliki)

14 Fotocopy SPT badan tahun 2015 atau tahun

2016 (apabila memiliki)

15 Fotocopy Surat Perjanjian Hutang-Piutang

(apabila memiliki)

16 Fotocopy Surat Ijin Usaha (apabila memiliki)

........................................, 12 April 2024

Verifikator Calon Mahasiswa

____________________________________ Ifa Aliyya Adhim

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
 LAMPIRAN
Foto rumah tampak depan (terlihat seluruh sudut rumah)

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
Foto rumah dari gang/jalan masuk

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
Foto panorama ruang tamu

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
Foto dapur

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
Foto ruang makan/keluarga/tengah

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
Foto kamar mandi

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
Scan/Foto semua PKB (Pajak Kendaraan Bermotor) yang dimiliki

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
Scan/Foto KK (Kartu Keluarga)

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
Scan/Foto rekening listrik/bukti pembelian pulsa listrik 3 pembayaran/pembelian terakhir (seluruh
rumah yang dimiliki)

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
Scan/Foto rekening telepon 3 bulan terakhir

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
Scan/Foto rekening air/telpon 3 bulan terakhir

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
Scan/Foto slip gaji atau surat keterangan penghasilan orang tua/wali

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
Scan/Foto semua PBB yang dimiliki

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
Scan/Foto aplikasi kredit (bila memiliki hutang)

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
Kuitansi Biaya Pendidikan SMA/SMK/MA atau Keterangan Beasiswa

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
Scan/Foto SPT orang tua, kartu NPWP orang tua (apabila memiliki)

Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26
 Dokumen ini dicetak oleh 424146534 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 April 2024 14:32:26

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)