KANTOR PEMERINTAH

DESA :
KECAMATAN :

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

saya yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa:……………………………………………………………………

menerangkan dengan sebenarnya bahwa Bapak/Ibu …………………………………………………………………….

Telah meninggal dunia pada tanggal……………………………………………………………………………………………….

Berdasarkan Surat Kematian penduduk No:……………………………………………………………………………………

1. Nama :
Suami/Istri sesuai akta lahir/kartu keluarga :
TTL / alamat :
2. Nama :
Suami/Istri sesuai akta lahir/kartu keluarga :
TTL / alamat :
3. Nama :
Suami/Istri sesuai akta lahir/kartu keluarga :
TTL / alamat :
4. Nama :
Suami/Istri sesuai akta lahir/kartu keluarga :
TTL / alamat :
5. Nama :
Suami/Istri sesuai akta lahir/kartu keluarga :
TTL / alamat :
6. Nama :
Suami/Istri sesuai akta lahir/kartu keluarga :
TTL / alamat :

Demikian kami 2 ( dua ) orang serta cucu analah ahli waris dari Rukati dan sudah tidak ada lagi ahli waris
lainnya yang berhak mewaris, keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian
hari ternyata pernyataan kami tidak benar, maka kami dianggap memberikan keterangan palsu pada
pemerintah, sesuai Pasal 242 KUH Pidana Ayat 1,2 dan 3, dan oleh sebab itu kami bertanggung jawab
serta bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan membebaskan
pejabat pemerintah baik lurah maupun camat beserta saksi-saksi yang ikut menandatangani surat ini
dari segala tuntutan hukum yang mungkin timbul dari pihak manapun baik secara hukum perdata
maupun hukum pidana

……………………Tgl……………………..Thn……….

Mengetahui
Camat Kepala Desa / Lurah : ……………………….

(……………………………..) (………………………….….)