Kode : F -2.

15
Pemerintah Kab. /Kota : Tabalong
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Kode Wilayah

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
NIK :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan yang mati :

Melaporkan bahwa
Nama Lengkap :
NIK :
Jenis Kelamin :
Tempat tanggal lahir/Umur :
Agama :
Alamat :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Anak Ke :

Telah meninggal dunia pada

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Penyebab kematian :
Bukti kematian :
No. Hp :

Terlampir persyaratan-persyaratan sebagai berikut :

1. KTP dan kartu keluarga yang bersangkutan
2. Akta kelahiran yang meninggal (bagi yang memiliki)
3. Data saksi-saksi (2 orang saksi)
4. …………………………………

………………………….,20……
Pelapor

(…………………………)