SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: ….. / …. /II/ .... / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama lengkap dan alias :

Tempat lahir/Umur :
Jenis Kelamin :
Warga Negara :
Agama :
Alamat :

Telah meninggal dunia pada :

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Di :
Sebab Kematian :

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir/Umur :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan Keluarga :

Demikian Surat Keterangan ini di buat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :