SURAT KUASA PENGASUH ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
No. KK :
Umur :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :
Disebut Wali :

Bertindak sebagai Wali memberikan Kuasa Pengasuh Anak kepada yang namanya
tersebut di bawah ini

Nama :
NIK :
No. KK :
Umur :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

Adapun nama anak yang dikuasakan pengasuhanya oleh Wali kepada yang
bersangkutan sebagai berikut :

Nama :
NIK :
No. KK :
Umur :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Nama Ayah Kandung :
Nama Ibu Kandung :
Alamat :

Nama :
NIK :
No. KK :
Umur :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Nama Ayah Kandung :
Nama Ibu Kandung :
Alamat :
 Bertindak sebagai Wali dari anak yang namanya tersebut di atas untuk mengasuh
anak dan mengurus segala administrasi dokumen kependudukanya.

Demikian Surat Kuasa Pengasuhan Anak ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dalam
keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak bedasarkan keadaan yang
sebenarnya saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

..........................................

PENERIMA KUASA PENGASUHAN ANAK Wali

(..............................) (..............................)

NIK .......................... NIK ..........................

Saksi I

(..............................)

NIK ........................

Saksi II

(..............................)

NIK ........................

Saksi III

(..............................)

NIK ........................
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA
SEBAGAI ANGGOTA KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
No. KK :
Umur :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

Disebut sebagai Kepala Keluarga

Bersedia menerima penambahan anggota keluarga ke dalam Kartu Keluarga (KK)

anak dari ayah yang bernama ................ ............................. dan ibu
bernama .......................................... sebagai berikut :

Nama :
NIK :
No. KK :
Umur :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian Surat Pernyataan ini din=buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

.................,..........................20...........

Mengetahui
Kepala Keluarga
Datok Penghulu