==== Surat Pernyataan ini BUKAN pengganti BUKU NIKAH / AKTE PERKAWINAN ====

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. DATA SUAMI
Nama Lengkap :

Bin :

Tempat,Tanggal Lahir : Tgl. Bulan Tahun

Warga Negara :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Status Sebelum Nikah :

II. DATA ISTRI

Nama Lengkap :
Bin :
Tempat,Tanggal Lahir : Tgl. Bulan Tahun
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Status Sebelum Nikah :

III. DATA WALI NIKAH

Nama Lengkap :
Tempat,Tanggal Lahir : Tgl. Bulan Tahun
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Hubungan Wali :
Mas Kawin :
Dibayar :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan seperlunya serta dapat dipertanggungjawabkan
di muka hukum.

SUMBER MULIA , ………………………….. 2014

Saksi I ( ) ……………………………………….……………………… Yang Menyatakan,

Saksi II ( ) ……………………………………….……………………… (……………………………….…………………………………… )

Mengetahui Mengetahui
Kepala Desa/Lurah, P3N/KUA

YONI WELISON (……………………………….…………………………………… )