SURAT PERNYATAAN HAK WALI ASUH ANAK/ADOPSI ANAK

Pada hari ini …………,Tanggal ………….Bulan …………………. Tahun ………….., saya

yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Agama :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Adalah ibu kandung dari seorang anak bernama …………………………………, dengan ini
saya telah menyerahka Hak Wali Asuh Anak Saya kepada :

1. Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Agama :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :

2. Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Agama :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :

Dalam hal ini saya katakan dengan Tulus dan Ihklas menyerahkan Hak Wali Asuh Anak Saya
kepada pasangan suami istri yang namanya tersebut di atas, ini saya lakukan dalam keadaan
sadar, sehat jasmani dan rohani tanpa unsur paksaan dari pihak manapun.

Hal ini saya lakukan karena saya harus bekerja menafkahi anak saya yang lainnya, jika suatu
saat ada pihak keluarga saya yang akan mengganggu gugat orang tua wali asuh anak saya,
maka saya dan orang tua saya akan bertanggung jawab membela orang tua wali asuh anak
saya tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai pegangan apabila dikemudian hari terjadi
hal-hal yang tidak diinginkan.

Bandar Jaya,
………………………,2022

Orang Tua Wali Asuh Ibu Kandung

(………………………) (……………………)

(………………………)

Saksi-saksi

(……………………….)
(………………………….)