SURAT PERNYATAAN HAK ASUH ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIK :

Tempat/Tanggal lahir :

Pekerjaan :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan secara ikhlas dan bersungguh-sungguh tanpa adanya paksaan dari pihak manapun
untu menyerahkan hak asuh anak kandung saya yang Bernama :

Kepada :

Nama :

NIK :

Tempat/Tanggal lahir :

Pekerjaan :

Agama :

Alamat :

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai proses pengangkatan hak asuh
anak dan apabila dikemudian hari saya menuntut Kembali hak asuh anak tersebut, saya bersedia diproses
secara hukum menurut undang-undang yang berlaku.

…………., ………………………….

Yang menyerahkan

Materai

(…………………………………….)