SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………….
NIK : ……………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………....
Alamat : ……………………………………….

Dengan ini Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya Tidak sedang
menerima bantuan modal usaha yang digunakan untuk pengmbangan usaha
yang sama dalam bentuk apapun dari Kementerian/Lembaga Pemerintah
/BUMN /BUMD /BUMDes.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya
bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

(Kabupaten), Tanggal
Calon Penerima Hibah
Kompetitif,

(………………………)