SURAT PERNYATAAN

CALON TRANSMIGRAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : ……………………………………………..
ALAMAT : ……………………………………………..
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : ……………………………………………..
NO. KTP. : ……………………………………………..
PEKERJAAN : ……………………………………………..
NOMOR TELEPON : ……………………………………………..

dengan ini menyatakan kesiapan untuk memenuhi hak dan kewajiban sebagai
Calon/ Warga Transmigran. Bersaman ini, Saya juga menyatakan bahwa data-data
yang Saya pergunakan untuk mendaftar sebagai Calon/ Warga Transmigran adalah
data yang sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari Saya terbukti melakukan
pelanggaran dan/atau pemalsuan data sebagaimana ketentuan sebagai Calon/Warga
Transmigran, maka Saya bersedia diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari
pihak manapun dan untuk dipergunakan dengan mestinya.

dibuat di : …………………………
tanggal : …………………………

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

(………………………….)