SURAT PERNYATAAN TIDAK WAJIB MENGGUNAKAN

NOMOR POKOK WAJIB PAJAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………
No. KTP/Paspor : ……………………………………………………………………………………
Status : Kawin/Tidak Kawin*
Jumlah Tanggungan : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Telepon : ……………………………………………………………………………………
telah menyetorkan Pajak Penghasilan atas penghasilan dari pengalihan hak atas tanah
dan/atau bangunan tanpa menggunakan Nomor Pokok Wajib Pajak, karena:
Selama setahun ……… memiliki penghasilan sebesar Rp. ………………………………
Merupakan Subjek Pajak Luar Negeri*
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Serang, ........................................
Yang membuat pernyataan

Meterai 10.000