SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...........................................
Tempat, Tanggal Lahir : .................................... ......
Alamat : ...........................................
...........................................
Calon : ...........................................

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah memiliki
Kartu BPJS Kesehatan dengan data sebagai berikut:

Nomor : ...........................................
Status : Aktif/Tidak Aktif *)
Nama Faskes TK I : ...........................................

Demikian pernyataan ini saya buat dan ditanda tangani diatas materai untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

. . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . 20. . . .

Yang Menyatakan,

Meterai 10000

....................

*) Coret yang tidak perlu.