SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ............................................................

NIK KTP : ............................................................

Alamat : ............................................................

Jabatan dan store : ............................................................

Dengan ini saya menyatakan dan menerangkan sebagai berikut ;

1. Bahwa benar saya melakukan tindakan tidak jujur dengan membuat surat keterangan sakit dan
kwitansi medical yang tidak benar.
2. Bahwa benar atas perbuatan saya tersebut saya bersedia menerima sanksi apapun dari
perusahaan.
3. Bahwa benar apabila saya melakukan kesalahan sekali lagi saya bersedia untuk mengundurkan
diri.

Demikin surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari siapapun.

Bali, ...... April 2023

Yang menyatakan,

Meterai Rp.10.000

(.............................)