SURAT PERMOHONAN

PENCABUTAN LAPORAN KEPOLISIAN

Kepada Yth,
Kepala Unit IV Subdit 2 Ditreskrimum
Polda Metro Jaya
Up Bpk Bripka M. Syachlan Syam, SH
Di
Tempat

Perihal ; Menarik/Mencabut Laporan Polisi

Lampiran ; 1 Rangkap

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini ;
Nama : Kiki Elvina
Tempat, tgl lahir : Jakarta, 23-05-1964
Alamat : Jl. Tebet barat dalam II F No.12 Rt003/003
Tebet Barat, Tebet, Jakarta Selatan

Bersama ini saya mengajukan permohonan pencabutan/menarik kembali Laporan Polisi Nomor
: LP/795/II/2018/PMJ/Ditreskrimum tanggal 10 Februari 2018 atas nama pelapor Kiki Elvina
(Kuasa dari Decelinna Partono), tentang dugaan terjadinya tindak pidana memasuki
pekarangan tanpa ijin yang berhak, yang terjadi pada tahun 2018 di Jl. Sampit I No.55, Jakarta
Selatan yang dilakukan oleh Tomy Gumilar.
Atas permohonan yang saya ajukan, dengan ini saya selaku pihak Pelapor mencabut/menarik
kembali Laporan Polisi yang telah saya laporkan ke Polda Metro Jaya.

Demikian surat Permohonan Pencabutan/menarik laporan Polisi ini saya buat dalam keadaan
sehat jasmani dan rokhani tanpa ada tekanan dari pihak lain, atas terkabulnya permohonan ini
saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, 8 Agustus 2018

Pelapor

Kiki Elvina

Tembusan :
1.Kapolda Metro Jaya
2.Dirreskrimum Polda Metro Jaya