SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini ;

Nama :

NIK/KTP :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :

Jabatan :

Dengan ini saya menyatakan dan menerangkan sebagai berikut ;

1. Bahwa benar saya telah lalai menjalankan tugas dan tanggung jawab pekerjaan.
2. Bahwa benar saya tidak menjalankan tugas dan tanggung jawab pekerjaan sesuai jadwal
atau jam kerja yang telah di tentukan oleh perusahaan.
3. Bahwa benar dalam satu periode kontrak kerja tahun 2021 saya telah mangkir bekerja
sebanyak ……… (……..) hari kerja dan datang terlambat lebih dari 10 menit sebanyak ………
(…….) hari.
4. Bahwa benar atas kesalahan saya tersebut saya bersedia menerima sanksi teguran dan/atau
surat peringatan dari perusahaan.
5. Bahwa benar apabila saya melakukan kesalahan apapun itu sekali lagi dalam periode kontrak
2022, saya bersedia mengundurkan diri secara sukarela dan tidak akan menuntut
perusahaan dari segi apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari
siapapun.

Jakarta, 31 Desember 2021

Yang menyatakan,

TTD

Meterai 10.000

(nama jelas)