SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
NIK E-KTP : ……………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………

Pada hari ini, ………, tanggal……………bulan………………, tahun…………menyatakan

dengan ini untuk rujuk kembali dengan mantan istri saya yang bernama:

Nama : ……………………………………………………………………
NIK E-KTP : ……………………………………………………………………
Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………

Dengan perjanjian yang telah disepakati sebagai berikut.

1. ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan atas
kemauan sendiri serta tidak ada paksaan dari pihak manapun. Atas perhatian dan kerjasama
Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

……………………………..

Saksi – Saksi :

1. ……………………………………… (………………………………….)

2. ……………………………………… (………………………………….)