SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dan mengatahui kendaraan yang saya beli melalui pembayaran PT ADIRA
DINAMIKA MULTIFINANCE CABANG DEPOK dengan data kendaraan No.Polisi ………………………

Dan No.BPKB …………………………………… tidak dapat fotocopy KTP pemilik terakhir atas nama BPKB.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, saya tidak keberatan dan tidak akan mempermasalahkan
hal tersebut diatas dengan PT ADIRA DINAMIKA MULTI FINANCE.Tbk dikemudian hari.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpda adanya paksaan dari pihak
manapun.

Depok,

Yang menyatakan,

(…………………………………………….)

NASABAH
 Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………

No KTP : ………………………………………………………………………….

Adalah pemilik BPKB dengan data – data sebagai berikut :

No Polisi : ………………………………………………………………………….

Merk / Type : ………………………………………………………………………….

Tahun : ………………………………………………………………………….

Warna : ………………………………………………………………………….

No Rangka : ………………………………………………………………………….

No Mesin : ………………………………………………………………………….

No BPKB : ………………………………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya mengetahui BPKB yang saya serahkan :

1. Tidak ada kwitansi blanko yang ditandatangani nama terakhir yang tercantum pada BPKB
2. Tidak ada fotocopy KTP nama terakhir yang tercantum BPKB

Dan saya tidak keberatan atas hal tersebut.

Selanjutnya segala akibat, hak dan kewajiban yang timbul setelah penandatangan pernyataan ini adalah
menjadi tanggung jawab saya serta membebaskan PT.Adira Dinamika Multifinance. Tbk dari segala tuntutan
hokum baik pidana maupun pendata untuk sekarang dan yang dating dari pihak ketiga atau pihak lainnya ,
terkait tidak adanya KTP dan kwitansi blanko yang ditandatangani nama terakhir yang tercantum pada BPKB
yang saya serahkan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya

Depok, …………………………………………

Yang Membuat Pernyataan Saksi

( ……………………………………….) ( ……………………………………….)