SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENJANJIKAN ATAU MEMBERIKAN UANG ATAU

MATERI LAINNYA KEPADA PEMILIH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
Tempat/Tanggal lahir : ………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
No.Telepon : ………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersumpah/berjanji :
1. tidak menjanjikan atau memberikan uang atau materi lainnya kepada pemilih untuk tidak
menggunakan hak pilihnya atau memilih calon kepala kampung tertentu;
2. bersedia untuk dibatalkan sebagai Calon Kepala Kampung terpilih atau diberhentikan
sebagai Kepala Kampung bila terbukti secara sah dan meyakinkan melanggar point 1
(satu) tersebut diatas berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, Saya sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

……………………… , … ………………. …..

Yang Membuat Pernyataan

Materai

……………………………