PERNYATAAN KELUARGA BINAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………….
Alamat rumah : ……………………………………………….

Adalah benar-benar sebagai keluarga binaan mahasiswa tersebut:

Nama : ………………………………………………
Kelompok : ……………………
Tempat praktek : ………………………………………………

Mulai dari tanggal ……………. s.d ………………….. Dan oleh mahasiswa

tersebut, keluarga kami sudah mendapatkan hal-hal sebagai berikut:

1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………
6. ……………………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

keperluan tindak lanjut oleh pihak yang berkepentingan.

…………………, …………………

Yang membuat pernyataan

…………………………………….