Panduan Penggunaan Angket Pengkajian Keluarga

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA …. (inisial kepala keluarga)

DENGAN …. (masalah kes/kep utama) PADA …. (yang menderita)
DI ….

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. Data Keperawatan
1. Identitas Keluarga
a. Nama kepala keluarga : ……….
b. Jenis kelamin :L/P
c. Umur : ………. thn
d. Agama : ……….
e. Pendidikan : ……….
f. Pekerjaan : ……….
g. Alamat : ……….
2. Jarak untuk mencapai pelayanan kesehatan terdekat
a. Puskesmas : …..
b. Rumah Sakit : …..
c. Posyandu : …..
3. Daftar anggota keluarga
No. Initial Umur L/P Hub.KK Pddk Pekerj. Agama
1.
2.
4. Genogram

Laki-laki Perempuan Identifikasi klien (yg sakit) Meninggal

Menikah Pisah ranjang Cerai

Anak kandung Anak angkat Abortus/aborsi

1
 Anak kembar
5. Tipe keluarga
(extended, nuclear, lansia, adult, dll, beserta kendala atau masalah-masalah yang
terjadi dengan jenis tipe keluarga tersebut)
6. Tahap perkembangan keluarga :
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini
(tahap perkembangan keluarga ditentukan dengan anak tertua dari keluarga inti)
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
(menjelaskan mengenai tugas perkembangan yang belum terpenuhi oleh keluarga,
serta kendala mengapa tugas perkembangan tersebut belum terpenuhi)
7. Sistem pendukung keluarga :
(yang termasuk pada sistem pendukung keluarga adalah jumlah anggota keluarga
yang sehat, fasilitas-fasilitas yang dimiliki keluarga untuk menunjang kesehatan.
Fasilitas mencakup fasilitas fisik, psikologis atau dukungan dari anggota keluarga
dan fasilitas sosial atau dukungan dari masyarakat setempat)
8. Fungsi keluarga :
a. Fungsi afektif
(hal yang perlu dikaji yaitu gambaran diri anggota keluarga, perasaan memiliki
dan dimiliki dalam keluarga, dukungan keluarga terhadap anggota keluarga
lainnya, bagaimana kehangatan tercipta pada anggota keluarga dan bagaimana
keluarga mengembangkan sikap saling menghargai)
b. Fungsi sosialisasi
(hal yang perlu dikaji adalah bagaimana interaksi atau hubungan dalam keluarga,
sejauhmana anggota keluarga belajar disiplin, norma, budaya dan perilaku)
c. Fungsi perawatan kesehatan
(menjelaskan sejauhmana keluarga menyediakan makanan, pakaian, perlindungan
serta merawat anggota keluarga yang sakit. Sejauhmana pengetahuan keluarga
mengenai sehat-sakit. Kesanggupan keluarga di dalam melaksanakan perawatan
kesehatan dapat dilihat dari kemampuan keluarga melaksanakan 5 tugas
kesehatan keluarga, yaitu keluarga mampu mengenal masalah kesehatan,
mengambil keputusan, melakukan tindakan, melakukan perawatan terhadap
anggota keluarga yang sakit, menciptakan lingkungan yang dapat meningkatkan
kesehatan dan keluarga mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan yang terdapat
di lingkungan setempat)
Hal-hal yang perlu dikaji sejauhmana keluarga melakukan pemenuhan tugas perawatan keluarga adalah :

2
 1). Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatan, yang perlu dikaji adalah
sejauhmana keluarga mengetahui fakta-fakta dari masalah kesehatan yang meliputi pengertian,
tanda-gejala, faktor penyebab dan yang mempengaruhinya, serta persepsi keluarga terhadap masalah.
2). Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan yang
tepat, hal yang perlu dikaji adalah :
 Sejauhmana kemampuan keluarga mengerti mengenai sifat dan luasnya masalah
 Apakah masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga
 Apakah keluarga merasa menyerah terhadap masalah yang dialami
 Apakah keluarga merasa takut akan akibat dari tindakan penyakit
 Apakah keluarga dapat menjangkau fasilitas kesehatan yang ada
 Apakah keluarga kurang percaya terhadap tenaga kesehatan
 Apakah keluarga mendapat informasi yang salah terhadap tindakan dalam mengatasi masalah
3). Untuk mengetahui sejauhmana kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit. Yang
perlu dikaji adalah :
 Sejauhmana keluarga mengetahui keadaan penyakitnya (sifat, penyebaran, komplikasi,
prognosa, dan cara perawatannya)
 Sejauhmana keluarga mengetahui tentang sifat dan perkembangan perawatan yang dibutuhkan
 Sejauhmana keluarga mengetahui keberadaan fasilitas yang diperlukan untuk perawatan
 Sejauhmana keluarga mengetahui sumber-sumber yang ada dalam keluarga (anggota keluarga
yang bertanggung jawab, sumber keuangan/finansial, fasilitas fisik, psikososial)
 Bagaimana sikap keluarga terhadap yang sakit
4). Untuk mengetahui sejauhmana kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat. Hal
yang perlu dikaji adalah :
 Sejauhmana keluarga mengetahui sumber-sumber keluarga yang dimiliki
 Sejauhmana keluarga melihat keuntungan/manfaat pemeliharaan lingkungan
 Sejauhmana keluarga mengetahui pentingnya hygiene sanitasi
 Sejauhmana keluarga mengatahui upaya pencegahan penyakit
 Sejauhmana sikap/pandangan keluarga terhadap hygiene sanitasi
 Sejauhmana kekompakan antar anggota keluarga
5). Untuk mengetahui sejauhmana kemampuan keluarga menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan di
masyarakat. Hal yang perlu dikaji adalah :
 Sejauhmana keluarga mengetahui keberadaan fasilitas kesehatan
 Sejauhmana keluarga memahami keuntungan-keuntungan yang dapat diperoleh dari fasilitas
kesehatan
 Sejauhmana tingkat kepercayaan keluarga terhadap petugas dan fasilitas kesehatan
 Apakah keluarga mempunyai pengalaman yang kurang baik terhadap petugas kesehatan
 Apakah fasilitas kesehatan yang ada terjangkau oleh keluarga

d. Fungsi reproduksi
(hal yang perlu dikaji mengenai fungsi reproduksi keluarga adalah berapa jumlah
anak, bagaimana keluarga merencanakan jumlah anggota keluarga dan metode
apa yang digunakan keluarga dalam upaya mengendalikan jumlah anggota
keluarga)
e. Fungsi ekonomi
(hal yang perlu dikaji mengenai fungsi ekonomi keluarga adalah sejauhmana
keluarga memenuhi kebutuhan sandang, pangan dan papan, serta sejauhmana
keluarga memanfaatkan sumber yang ada di masyarakat dalam upaya
peningkatan status kesehatan keluarga)
9. Psikologis keluarga
a. Keadaan emosi/stressor
(stressor yang dialami keluarga yang memerlukan penyelesaian, baik dalam
jangka waktu pendek (<6 bulan) atau jangka penjang (>6 bulan))
b. Pengambilan keputusan
(sejauhmana keluarga berespon terhadap situasi, stressor atau masalah)

3
 c. Rekreasi
(rekreasi keluarga tidak hanya dilihat kapan saja keluarga pergi bersama-sama
untuk mengunjungi tempat rekreasi tertentu, namun dengan menonton TV dan
mendengarkan radio, juga merupakan aktivitas rekreasi)
10. Sosial keluarga
a. Hubungan antar anggota keluarga
(menjelaskan mengenai cara berkomunikasi antar anggota keluarga)
b. Hubungan dengan orang lain
(menjelaskan mengenai cara berkomunikasi keluarga dengan orang lain, serta
kekuatan keluarga dalam mengendalikan dan mempengaruhi orang lain untuk
merubah perilaku)
c. Kegiatan organisasi sosial
(menjelaskan mengenai waktu yang digunakan keluarga untuk berkumpul, serta
perkumpulan keluarga yang ada dan sejauhmana interaksi keluarga dengan
masyarakat)
11. Spiritual keluarga
a. Ketaatan beribadah
b. Keyakinan tentang kesehatan
(mengkaji tentang agama yang dianut oleh keluarga, serta mengidentifikasi
kepercayaan yang dapat mempengaruhi kesehatan)

12. Kultural keluarga

(mengkaji asal suku bangsa keluarga tersebut, serta mengidentifikasi budaya suku
bangsa tersebut terkait dengan kesehatan)
13. Lingkungan
a. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
(menjelaskan mengenai karakteristik dari tetangga dan komunitas setempat, yang
meliputi kebiasaan, lingkungan fisik, aturan/kesepakatan penduduk setempat,
budaya setempat yang mempengaruhi kesehatan)
b. Mobilitas geografis keluarga
(mobilitas geografis keluarga, ditentukan dengan kebiasaan keluarga berpindah
tempat, misalnya karena status kepemilikan rumah)

B. Kebutuhan Dalam Hidup Sehari-hari

1. Kebutuhan nutrisi dalam keluarga
a. Komposisi jenis makanan

4
No. Jenis Makanan Tidak pernah Kadang-kadang Selalu ada
1. Karbohidrat
2. Lauk pauk
 Protein hewani
 Protein nabati
3. Sayuran
4. Buah
5. Susu
b. Frekuensi makan dalam sehari :
(jelaskan untuk masing-masing anggota keluarga, jelaskan bila ada masalah)
c. Prioritas makan dalam keluarga.
(apakah ada prioritas makan bagi anggota keluarga, misalkan karena ada
anggota keluarga yang sakit, maka dia menjadi prioritas)
d. Cara menyimpan makanan :
(jelaskan cara menyimpan makanan pada keluarga : menggunakan apa,
tertutup/terbuka, tempat penyimpanan, sampai berapa lama batas waktu
mengkonsumsinya)
e. Pantangan terhadap makanan :
f. Alergi terhadap makanan tertentu :
g. Pengelolaan air minum :
(dimasak, langsung dari sumur/air ledeng, air mineral kemasan, dll, jelaskan)
h. Pengolahan makanan :
(dimasak/tidak dimasak, kebisaan mencuci bahan makanan, dipotong baru dicuci
atau sebaliknya, kebiasaan mencuci bahan makanan menggunakan apa, jelaskan)
i. Kebiasaan makan :
(kebiasaan makan bersama-sama di ruang makan atau ruangan lain, kebiasaan
makan di luar, jam-jam makan, kebiasaan berdoa bersama sebelum/sesudah
makan, dll)

2. Kebutuhan eliminasi
(untuk masing-masing anggota keluarga, adakah masalah dalam eliminasi (BAB/K),
adakah keluhan selama 6 bulan terakhir. Bila ada siapa dan jelaskan, termasuk
tindakan medis/perawatan apa yang sudah dilakukan oleh keluarga)

3. Pola tidur dalam keluarga

a. Lama tidur malam :
b. Kebiasaan tidur siang hari :
c. Kamar tidur sendiri-sendiri :
d. Kesulitan/gangguan tidur :
(jelaskan untuk masing-masing anggota keluarga)
5
 4. Exercise
a. Olah raga :
(jelaskan untuk masing-masing anggota keluarga, jenis OR, tempat, waktu,
manfaat OR bagi keluarga)
b. Dalam satu minggu : ….. kali

5. Pola kebersihan diri

a. Frekuensi mandi :
b. Frekuensi gosok gigi :
c. Frekuensi cuci rambut :
d. Kebiasaan mandi :
(jelaskan untuk masing-masing anggota keluarga)

C. Penghasilan dan pengeluaran

1. Pencari utama penghasilan keluarga :
2. Jumlah penghasilan dalam keluarga :
a. >1 juta b. 700rb-1 juta c. 500rb-700rb
d. 300rb-500rb e. <300rb
3. Kecukupan penghasilan keluarga untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari :
(jika tidak mencukupi, usaha apa yang dilakukan oleh keluarga untuk mencukupinya)
4. Pengelola keuangan dalam keluarga :
5. Keadaan ekonomi
(ditentukan oleh pendapatan, baik dari kepala keluarga maupun anggota keluarga
lainnya, serta kebutuhan-kebutuhan yang dikeluarkan oleh keluarga serta barang-
barang yang dimiliki oleh keluarga)

D. Faktor Lingkungan
1. Perumahan
a. Jenis rumah :
(Petak, tersendiri, lain2, jelaskan)
b. Jenis bangunan :
(permanen, semi permanen, non permanen, jelaskan)
c. Luas pekarangan dan bangunan :
d. Status rumah :
(milik pribadi, sewa bulanan/triwulan/6 bulan/tahunan, kontrakan, dll, jelaskan)
e. Atap rumah :
(genteng, seng, asbes, dll, jelaskan)
6
 f. Ventilasi :
g. Pencahayaan :
h. Penerangan malam hari :
i. Lantai rumah :
j. Tempat pembuangan sampah :
k. Bagian-bagian rumah :
Bagian rumah Tidak ada Bila ada Faktor resiko
Bersih Kotor
Halaman
Ruang tamu
Ruang tidur
Ruang makan
Dapur
Kamar mandi
WC
l. Pengaturan perabot rumah tangga :
m. Pemanfaatan halaman rumah :
n. Kandang :
o. Denah rumah :
2. Sumber air bersih
a. Jenis sumber air bersih/minum :
b. Jarak sumber air dengan limbah kotoran :
c. Jenis pembuangan air limbah :
d. Kualitas air :

3. Jamban/WC
a. Keluarga mempunyai WC sendiri :
b. Jenis jamban :

4. Fasilitas sosial dan fasilitas kesehatan

a. Perkumpulan kegiatan kemasyarakatan/sosial di wilayah ini :
b. Fasilitas kesehatan :
c. Jarak fasilitas kesehatan terdekat :
d. Penggunaan fasilitas kesehatan :

PENGKAJIAN KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan keluarga
1. Riwayat kesehatan anggota keluarga saat ini :
(pemeriksaan fisik pada masing-masing anggota keluhan, terutama pada anggota
keluarga yang sakit )
2. Penyakit yang diderita : ……………..
7
 (kapan penyakit mulai timbul, tindakan apa yang telah dilakukan, bagaimana kondisi
si sakit saat ini, riwayat penyakit sebelumnya)
3. Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan ?
(ada/tidak, jelaskan bila ada)
4. Anggota keluarga yang menderita cacat : siapa :…….. Kondisi : ………….
(ada/tidak, jelaskan bila ada)
5. Adakah anggota keluarga yang berpenyakit kronis/menular ?
(ada/tidak, jelaskan bila ada)
6. Perilaku pencarian pengobatan/pelayanan kesehatan :
a. Rawat sendiri b. Yankes, jenis : …….. c. Lain-lain : ………..
7. Perilaku tidak sehat dalam keluarga :
(kebiasaan buruk keluarga/salah satu anggota keluarga yang bisa mempengaruhi
status psikologi maupun fisik keluarga : NAPZA, alkohol, merokok, dll)
8. Anggota keluarga yang meninggal dalam 6 bulan terakhir : ………
(ada/tidak, bila ada : jelaskan siapa, penyebab kematian, upaya yang telah dilakukan
sebelumnya, adakah perubahan/akibat yang ditimbulkan bagi keluarga yang
ditinggalkan)

B. Kesehatan ibu dan anak

1. Apakah keluarga menjadi akseptor KB ?
Ya, sejak : …… Tidak
2. Jenis alkon yang digunakan : ……………..
3. Adakah komplikasi dari alat kontrasepsi yang digunakan : ………………
4. Keluhan penggunaan alat kontrasepsi : …………
6. Penyakit yang pernah diderita anak : …………….
7. Bila terdapat balita, apakah dibawa ke Posyandu :
a. Tiap bulan b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
8. Bila terdapat ibu hamil, berapa usia kehamilan : ……….. mg
9. Pemeriksaan ibu hamil :
a. Teratur b. Tidak teratur c. Tidak pernah
10. Pola makan ibu hamil :
a. Teratur b. Tidak teratur
11. Imunisasi bumil selama kehamilan bulan ke : ……..
a. 1 kali b. 2 kali c. Tidak pernah
12. Tempat pemeriksaan kehamilan :
a. Posyandu b. Yankes Pemerintah c. Dukun d. Lain-lain : …….
13. Keluhan yang dirasakan selama hamil :
a. Pusing-pusing b. Mata berkunang-kunang c. Cepat lelah
8
 d. Mudah mengantuk e. Lain-lain : …………….
14. Apakah bumil minum suplemen zat besi/vitamin :
a. Tidak b. Ya, jenis : ………… dari : …………. Teratur/tidak
15. Apakah ada anggota keluarga yang sedang menyusui ?
a. Tidak b. Ya, siapa : ……..
16. Ibu memberi makanan bayi berupa : ASI saja/ASI dan PASI/susu kaleng saja
17. Status Imunisasi :

No Nama Umur Status Imunisasi Ket

BCG Polio DPT Hepatitis Cam Lain

1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 pak

C. Pengkajian Lansia
1. Tempat tinggal lansia : a. Keluarga b. Panti jompo c. sendiri
2. Hubungan lansia dengan lansia yang lain : a. Baik b. Kurang baik c. Tidak baik
3. Status Ekonomi : a. Pensiunan PNS b. Purnawirawan
c. Masih kerja d. Di rumah
4. Kemampuan aktivitas : a. Mandiri b. Dibantu sebagian c. Dibantu penuh
5. Aktivitas sosial : ………..
6. Hobby : ………….
7. Alat bantu : …………. (kacamata/kursi roda, dll)
8. Riwayat kesehatan : ……..
Penyakit yang diderita :………..
Keluhan yang sering dirasakan :
Pengetahuan tentang penyakitnya : …………
Pengobatan/perawatan yang dilakukan : ……
9. Adakah fasilitas/perawatan yang dilakukan : …………
10. Bagaimana menggunakan fasilitas kesehatan lansia yang ada :
a. Teratur b. Kadang-kadang c. Tidak pernah

D. Harapan Keluarga
Harapan Keluarga terhadap petugas kesehatan yang ada.

9
10