YAKKUM
Yogyakarta
PENDELEGASIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
1. Identitas Keluarga
a. Nama kepala keluarga : ……….
b. Jenis kelamin :L/P
c. Umur : ………. thn
d. Agama : ……….
e. Pendidikan : ……….
f. Pekerjaan : ……….
g. Alamat : ……….
2. Masalah yang ditemukan :
a. ………………………………………………………………..
b. ………………………………………………………………..
c. ………………………………………………………………..
d. dst
3. Masalah yang sudah diatasi :
a. ………………………………………………………………..
b. ………………………………………………………………..
c. ………………………………………………………………..
d. dst
4. Masalah yang belum teratasi :
a. ………………………………………………………………..
b. ………………………………………………………………..
c. ………………………………………………………………..
d. dst
5. Kondisi keluarga pada saat evaluasi terakhir :
a. ………………………………………………………………..
b. ………………………………………………………………..
c. ………………………………………………………………..
d. dst
6. Rencana selanjutnya :
a. ………………………………………………………………..
b. ………………………………………………………………..
c. ………………………………………………………………..
d. dst
……………………., ………………..
( ………….……………………… ) ( ………………………………. )