Nama : ……………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Disebut Pihak I
Nama : ……………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Disebut Pihak II
Utara : ……………………………………………………………………..
Selatan : ……………………………………………………………………..
Timur : ……………………………………………………………………..
Barat : ……………………………………………………………………..
Seharga : ……………………………………………………………………..
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani Bersama dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani.
Cilacap,……………………….
__________________ __________________
Saksi :
1. __________________
2. __________________
3. __________________