SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

PEMBAGIAN HARTA WARISAN

Yang bertanda tangan ini kami :
1. Nama
:
Agama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:

2. Nama
Agama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

3. Nama
Agama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

4. Nama
Agama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

5. Nama
Agama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

6. Nama
Agama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

7. Nama
Agama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Kami tersebut diatas adalah ahli waris dari almarhum Bpk. Karhi yang semasa hidupnya
mempunyai Tanah seluas : M2 yang beada di Kp. Ciparay Rt. 001/001 Desa
Cikahuripan Kecamatan Kadudampit Kab. Sukabumi, senilai Rp. ..
(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,)

Kami telah sepakat bahwa Tanah tersebut dimohonkan Turun Waris atas nama kami segenap ahli
waris dengan berdasarkan hukum Islam dengan rincian sebagai berikut:
1. . Sebagai ...
mendapat ...
2. . Sebagai ...
mendapat ...
3. . Sebagai ...
mendapat ...
4. . Sebagai ...
mendapat ...
5. . Sebagai ...
mendapat ...
6. . Sebagai ...
mendapat ...
7. . Sebagai ...
mendapat ...
Kami berjanji bahwa sejak ditanda tangani Surat Pernyataan ini maupun dikelak kemudian hari,
kami dan anak turun kami, tidak akan melakukan tuntutan maupun gugatan dalam bentuk
apapun juga, sehubungan dengan pembagian harta warisan tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar. Sehat
jasmani maupun rohani serta tidak ada pengaruh atau paksaan baik langsung maupun tidak
langsung dari pihak manapun juga.
Selanjutnya SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMBAGIAN HARTA WARISAN ini
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukabumi, ..
Kami Yang Menyatakan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Saksi-saksi :
1.
2.
3.
4.