SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :...........................................................................................

No. KTP ::.....................................................................................

Alamat KTP :....................................................................................

...................................................................................

Alamat Domisili :.......................................................................................

.....................................................................................

Alamat Koresponden :........................................................................................

.....................................................................................

Alamat Email :

No.Tlp Rumah/Kantor/Hp :...................................................................................

Berdasarkan kemampuan bayar yang telah saya perhitungkan ulang maka dalam satu tahun
kedepan saya hanya mampu melakukan pembayaran sebesar Rp..............................

(.........................................................................................................................)

Dengan alasan ...................................................................................................

..............................................................

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Jakarta,
Yang Menyatakan,

( )