SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................

: .........................................................................................................

Orangtua/wali dari : .........................................................................................................

Pekerjaan : .........................................................................................................

Jenis Usaha : .........................................................................................................

Menerangkan bahwa, penghasilan keluarga kami sebulan rata-rata

Rp..............................

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipertanggungjawabkan.

......................................., .........../........./........

Materai Rp.10.000,-

(...................................................)