SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
…………………………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir :
…………………………………………………………………………………………….
Alamat (sesuai KTP) :
…………………………………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya BELUM MEMILIKI SERTIFIKAT berikut:

a. Basic Safety Training (BST);
b. Advance Fire Fighting (AFF);
c. Security Awareness Training (SAT);
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tidak
ada ancaman atau paksaan dari pihak manapun.

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dibatalkan sebagai Peserta Diklat
Pemberdayaan Masyarakat (DPM) Politeknik Pelayaran Surabaya dan tidak menuntut
penerbitan sertifikat DPM yang saya ikuti. Saya juga sanggup menanggung segala resiko
sesuai ketentuan yang berlaku.

…………….……., ………………….………….
Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI 10.000

(……………….………………………)