FORM KECELAKAAN KERJA

Identitas

Nama

No Kartu BPJS TK

No KTP

Tanggal lahir

Jenis pekerjaan

No rekam medis

Tempat kecelakaan
 Dalam
Lokasi kecelakaan  Luar
 Lalu lintas
Tgl kecelakaan

Jam kecelakaan

Bagaimana terjadinya kecelakaan

 Memakai peralatan yg berbahaya  Bekerja dengan objek/benda yang

Tindakan bahaya (lingkari
salah satu)
 Bekerja dengan kecepatan yg berputar
membahayakan  Mengalami gangguan
 Lupa menggunakan APD perhatian/konsentrasi
 Bongkar pasang alat/muatan  Lalai
 Posisi saat bekerja tidak aman  Melalaikan penggunaan

 Pengamaan yang tidak sempurna  Suasana kerja yg tidak aman

 Penggunaan alat/bahan yg tidak tepat
 Adanya kecacatan/disabilitas
Kondisi bahaya (lingkari
 Adanya prosedur/pengaturan yang tidak
salah satu)
aman
 Penerangan yg tidak sempurna
 Ventilasi tidak sempurna
 Tekanan udara yg tidak aman
 Getaran yg berbahaya
 Bising
 Perlengkapan yg digunakan tidak aman
 Adanya gerakan (perputaran)

 Terbentur
 Penghisapan (penyerapan)
 Terpukul
 Tersengat aliran listrik
 Tertangkap
Corak  Tergigit
 Tergelincir
(lingkari salah satu)  Tenggelam
 Terpapar
 Terjepit
 Jatuh dari ketinggian yg sama
 Tertimbun
 Jatuh dari ketinggian yg berbeda

Sebutkan bagian mesin instansi, bahan, atau lingkungan yg menyebabkan cidera atau meninggal
Sumber cidera
(lingkari salah satu)
Akibat yg diderita korban
 Mesin (press, bor, gergaji, dll)
 Penggerak mula dan pompa  Bahan kimia
 Lift (barang, orang)  Debu berbahaya
 Pengangkut/ pengangkat barang  Radiasi dan bahan radio aktif
 Conveyor  Factor lingkungan
 Pesawat angkut  Bahan mudah terbakar dan benda panas
 Alat transmisi mekanik  Binatang
 Perkakas pekerjaan tangan  Permukaan lantai di lingkungan kerja
 Pesawa uap dan bejana tekan  Lain-lain
 Peralatan listrik

 Kepala
 Jari tangan
 Mata
 Paha
Bagian yg sakit  Telinga
 Kaki
(lingkari salah satu)  Badan
 Jari kaki
 Lengan
 Organ tubuh bagian dalam
 Tangan

 Sakit
Akibat yg diderita korban  Luka-luka
(lingkari salah satu)  Meninggal
 Meninggal mendadak

Berobat jalan  Sambil bekerja

(lingkari salah satu)  Tidak bekerja
 CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS BPJS KETENAGAKERJAAN

1. Fotokopi kartu BPJS Ketenagakerjaan (bukan kartu BPJS Kesehatan/KIS)

2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)

3. No telepon pasien dan PIC/Penanggung jawab dari perusahaan

4. Fotokopi absensi

5. Surat Keterangan kronologis kecelakaan

6. Berita acara polisi (BAP) atau keterangan ecelakaan dari kepolisian setempat untuk

kasus kecelakaan yang terjadi di jalan raya

7. Surat pernyataan dari perusahaan dan keterangan minimal 2 orang saksi yang

mengetahui kasus kecelakaan untuk kasus kecelakaan yang terjadi bukan di jalan raya