SURAT KETERANGAN SEVERITY LEVEL III

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. Nirwan Firdaus, Sp.B

Nip : 6595130633

Jabatan : Ketua Komite Medik

Menyatakan bahwa kasus pasien,

Nama :

No Kartu BPJS :

Diagnosa :

Memang benar merupakan kasus severity level III

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dan dapat
dipertanggungjawabkan di kemudian hari.

Tanjung Enim, …………………….

Mengetahui,
Kepala Rumah Sakit Bukit Asam Medika Ketua Komite Medik

Dr. Rachmad Yusuf, MARS Dr. Nirwan Firdaus, Sp.B

NIP 6696130656 NIP 6595130633

RS. Bukit Asam Medika

Jl. Raya Bukit Asam No. 118 Tanjung Enim 31716, Indonesia
Telp : 62 734 - 451204
Fax: 62 734 - 453134