SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN

NO SURAT:
NO SURAT:

No Rekam Medis : No Rekam Medis :

Nama : Nama :

Diagnosa : Diagnosa :

Terapi : Terapi :

Tanggal Surat Rujukan : Tanggal Surat Rujukan :

Belum dapat di kembalikan ke Fasilitas Perujuk dengan alasan: Belum dapat di kembalikan ke Fasilitas Perujuk dengan alasan:

1. 1.

2. 2.

Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya: Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya:

1. 1.

2. 2.

Surat keterangan ini digunakan untuk 1 (Satu) kali kunjungan dengan diagnose di Surat keterangan ini digunakan untuk 1 (Satu) kali kunjungan dengan diagnose di
atas pada: atas pada:

Tanggal : Tanggal :

Tanjung Enim, …………………….. Tanjung Enim, ……………………..

DPJP DPJP

(…………………………………………….) (…………………………………………….)