TANJUNG ENIM, 25 APRIL 2018

Yth. Kasubag Keuangan RS BAM

Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Dr. Inda Diah Lestari
Jabatan : Kasi SIRS dan IT RS BAM

Dengan ini menyatakan bahwa pasien dengan identitas :

Nama : Aqia Viola Nopriani
Tanggal Lahir : 31 Maret 2018
Nomor RM : 109384
Tanggal Masuk RS : 31 Maret 2018
Tanggal Keluar RS : 31 Maret 2018

Benar pasien dengan penjamin JKN dan biaya perawatan yang sebelumnya dibebankan
kepada pasien untuk dapat dikembalikan ke pasien tersebut. Adapun besaran biaya
tersebut adalah Rp. 427.500.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Kasi SIRS dan IT RSBAM

Dr. Inda Diah Lestari