Tangerang, 01 Oktober 2019

Nomor : 440/312/PKM.LU/X/2019 Kepada Yth :

Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan Kota
Perihal : Permintaan Vaksin Tangerang
di
Tempat

Dengan Hormat,
Melalui surat ini kami UPT. Puskesmas Larangan Utara mengajukan permohonan
Permintaan Vaksin HBIG untuk :
NO NAMA HASIL LABORATORIUM
1 Ny. Riana Maryamah Positif Hepatitis B (HBSAG +)
2 Ny. Baiq Erny Wahyuning Positif Hepatitis B (HBSAG +)
Astuti

Sebagai pertimbangan kami lampirkan beberapa dokumen sebagai berikut:

1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy KK
3. Hasil Laboratorium
4. Status Obstretri & Ginekologi
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kerjasama nya saya ucapkan
terima kasih.

Kepala Puskesmas Larangan Utara

(dr. Hj. Harmayani, MPH)

NIP. 19770206 200604 2 019