SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Dwi Yanto

Nip : 197601102008011011

Jabatan : Kepala Puskesmas Salembaran Jaya

Dengan ini menyatakan telah diberikan Vaksin HBIG ( Hepatitis Immune Globrulin) secara gratis

kepada :

Nama : Fitri Maryani

Alamat : Benda Baru RT 02/07

No HP : 083878931254

No Register: 10301

Demikian surat perjanjian ini kami buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Mengetahui, Yang Menerima

Kepala Puskesmas Salmbaran Jaya Pasien

dr. Dwi Yanto Fitri Maryani

197601102008011011
 10 November 2020
Nomor : 22/ Pkm.Slj/ X/ 2020 Kepada Yth :
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : (Permohonan) Vaksin HBIG di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Salembaran Jaya, dengan ini mengajukan
permintaan vaksin HBIG sebanyak 1 Vial, untuk pasien dengan HbsAG Positif :
Nama : Fitri Maryani
Umur : 27 Tahun
Nama Suami : Suherman
Kehamilan : 3 ( Tiga)
Tafsiran Persalinan : 20 Desember 2020
Alamat : Benda Baru 02/07
No. Telp : 083878931254

Aadapun kelengkapan berkas sebagai berikut :

1. Surat Permohonan HBIG
2. Surat pernyataan “ Gratis “ di ttd pasien ybs
3. Kartu Keluarga pasien
4. KTP suami dan istri
5. Lembaran HPHT/ANC pasien/ Catatan Kesehatan Ibu hamil
6. Kartu BPJS atau yang lainnya
7. Hasil Laboratorium

Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimna kasih.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Salembaran Jaya Kasie P2PM Pemegang Program

dr. Dwi Yanto Sri Indriastutu SKM, Mkes Neti Tiriana, Amd. Keb
197601102008011011 Nip. 19690831 199311 2 001 10731108199302001
 10 November 2020
Nomor : / Pkm.Slj/ X/ 2020 Kepada Yth :
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : (Permohonan) Vaksin HBIG di
Tempat

Dengan Hormat,

Berdasarkan hasil laboratorium dengan hbsag positif, maka Puskesmas Salembaran Jaya mengajukan
permintaan HBIG ( Hepatitis B Immune Globin), sebanyak 1 buah, disertai dengan kelengkapan berkas
yaitu :

1. Surat Permohonan
2. Foto Copy KTP Pasien
3. Surat pernyataan tidak di perjual belikan
4. Hasil Laboratorium

Atas nama :

Nama : Fitri Maryani

Alamat : Benda Baru 02/07

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih

Mengetahui
Kepala Puskesmas Salembaran Jaya

dr. Dwi Yanto

197601102008011011
 Tangterang,05 Oktober 2020
Nomor : / Pkm.Slj/ X/ 2020 Kepada Yth :
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : (Permohonan) Vaksin HBIG di
Tempat

Dengan Hormat,

Dengan ini kami mengajukan Permintaan Vaksin Hiper Heb sebanyak 1 ( Satu) buah (Fitri Maryani) Desa
Rawa Rengas Puskesmas Salembaran Jaya, data pasien terlampir.

Demikian kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Salembaran Jaya

dr. Dwi Yanto

197601102008011011