Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0089L004 - LABORATORIUM MITRA PRIMA

No Kunjungan: 0089L0040722P000375

Nomor Rekam Medis : 20220712055 Tanggal Lahir : 25/06/1961

Nomor Kartu Peserta : 0002625097184 Umur : 61 tahun 0 bulan 17 hari

NIK : 1673062506610001 Tanggal Pelayanan : 12/07/2022

Nama : JUMAHIR Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : JL. BANGKA GG.

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

JUMAHIR

No telp yang dapat dihubungi:

07/08/2022 10:09:37