Formulir Klaim Pelayanan Primer

0441L001 - LABORATORIUM LALA VINO

Identitas Pasien No Kunjungan: 0441L0011023P001322

Nomor Rekam Medis : 2023101801 PMA Tanggal Lahir : 22/06/1974

Nomor Kartu Peserta : 0001479108936 Umur : 49 tahun 3 bulan 26 hari
NIK : 1707016206740401 Tanggal Pelayanan : 18/10/2023
Nama : DWI SUSANTI Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat :
Nomor HP : 082373440319

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.10 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 82.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 156 cm - -
Berat Badan : 65.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 90.00 cm IMT : 26.71 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

I10 - Essential (primary) hypertension Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan: Pemeriksaan Papsmear

Tenaga Kesehatan :

Biaya yang diajukan : Rp125.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________

22/11/2023 09:59:27