Scribd
Unggah
44 tayangan1 halaman

Formulir Klaim Pelayanan Kesehatan

Formulir ini berisi data pasien bernama Dwi Susanti yang melakukan pemeriksaan kesehatan rutin di laboratorium Lala Vino. Pasien berusia 49 tahun yang tidak mengeluhkan keluhan khusus. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang menunjukkan tekanan darah tinggi sebagai diagnosa primer. Pasien dianjurkan mengkonsumsi obat untuk menurunkan tekanan darah dan tidak diberikan terapi khusus lainnya. Biaya pemeriksaan

Diunggah oleh

labmitra prima
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
44 tayangan1 halaman

Formulir Klaim Pelayanan Kesehatan

Formulir ini berisi data pasien bernama Dwi Susanti yang melakukan pemeriksaan kesehatan rutin di laboratorium Lala Vino. Pasien berusia 49 tahun yang tidak mengeluhkan keluhan khusus. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang menunjukkan tekanan darah tinggi sebagai diagnosa primer. Pasien dianjurkan mengkonsumsi obat untuk menurunkan tekanan darah dan tidak diberikan terapi khusus lainnya. Biaya pemeriksaan

Diunggah oleh

labmitra prima
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

Formulir Klaim Pelayanan Primer

0441L001 - LABORATORIUM LALA VINO


Identitas Pasien No Kunjungan: 0441L0011023P001322

Nomor Rekam Medis : 2023101801 PMA Tanggal Lahir : 22/06/1974


Nomor Kartu Peserta : 0001479108936 Umur : 49 tahun 3 bulan 26 hari
NIK : 1707016206740401 Tanggal Pelayanan : 18/10/2023
Nama : DWI SUSANTI Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat :
Nomor HP : 082373440319

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:


- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.10 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 82.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 156 cm - -
Berat Badan : 65.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 90.00 cm IMT : 26.71 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:


I10 - Essential (primary) hypertension Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan: Pemeriksaan Papsmear

Tenaga Kesehatan :

Biaya yang diajukan : Rp125.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________

22/11/2023 09:59:27

Anda mungkin juga menyukai