Formulir Klaim Pelayanan Primer

18190101 - BAMBU
Identitas Pasien No Kunjungan: 181901010823P001222

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1960

Nomor Kartu Peserta : 0001252845639 Umur : 62 tahun 7 bulan 25 hari
NIK : 7602017112600048 Tanggal Pelayanan : 25/08/2023
Nama : NUHUDIA Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN BATUPAPAN
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 170 mmHg Diastole : 100 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 90.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 144 cm - -
Berat Badan : 59.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 100.00 cm IMT : 28.45 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

R51 - Headache Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Tenaga Kesehatan : dr. Astri Ayu Pertiwi

Biaya yang diajukan : Rp0

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. Astri Ayu Pertiwi

01/09/2023 21:13:45