Formulir Klaim Pelayanan Primer

18190101 - BAMBU
Identitas Pasien No Kunjungan: 181901010823P001228

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 30/04/1962

Nomor Kartu Peserta : 0001252839565 Umur : 61 tahun 3 bulan 25 hari
NIK : 7602017004620001 Tanggal Pelayanan : 25/08/2023
Nama : JURASIAH Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN BATU PANNU
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 90.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 146 cm - -
Berat Badan : 59.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 91.00 cm IMT : 27.68 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

K30 - Dyspepsia Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 85.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. Astri Ayu Pertiwi

Biaya yang diajukan : Rp15.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. Astri Ayu Pertiwi

01/09/2023 21:26:03