Formulir Klaim Pelayanan Primer

0089L004 - LABORATORIUM MITRA PRIMA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0089L0041023P000006

Nomor Rekam Medis : 20231003001 Tanggal Lahir : 10/12/1970

Nomor Kartu Peserta : 0000029987638 Umur : 52 tahun 9 bulan 24 hari
NIK : 1673015012700005 Tanggal Pelayanan : 03/10/2023
Nama : ZUBAIDA Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat :
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: PUSING

Anamnesa: DIABETES
MELITUS

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 129 mmHg Diastole : 75 mmHg - -
Resp. Rate : 19.00 /menit Heart Rate : 76.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 152 cm - -
Berat Badan : 85.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 118.00 cm IMT : 36.79 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E10.9 - Insulin-dependent diabetes mellitus without complications Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Kimia Darah: Ureum, Hasil ( 34.00 ) - Range Normal (10 - 50 mgr/dl)

Pelayanan Kimia Darah: Kreatinin, Hasil ( 1.30 ) - Range Normal (0,7 - 1,3 mgr/dl)

Pelayanan HbA1c: Hasil ( 7.00 )- Range Normal(< 7 %)

Pelayanan Kimia Darah: Microalbuminaria, Hasil ( 11.00 ) - Range Normal (< 20 mgr/dl)

Pelayanan Kimia Darah: Kolesterol Total, Hasil ( 179.00 ) - Range Normal (0 - 200 mgr/dl)

Pelayanan Kimia Darah: Kolesterol LDL, Hasil ( 102.00 ) - Range Normal (< 100 mgr/dl)

Pelayanan Kimia Darah: Kolesterol HDL, Hasil ( 45.00 ) - Range Normal (> 40 mgr/dl)

Pelayanan Kimia Darah: Trigliserida, Hasil ( 158.00 ) - Range Normal (< 150 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan :

Biaya yang diajukan : Rp540.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

13/11/2023 12:22:23
Nama Petugas Entri: _______________

13/11/2023 12:22:23