Scribd
Unggah
50 tayangan1 halaman

Formulir Klaim Pelayanan Kesehatan

Formulir ini berisi data pasien bernama Linda yang melakukan pemeriksaan kesehatan di FKTP. Pasien berusia 49 tahun ini didiagnosa dengan diabetes melitus tipe 2 berdasarkan hasil pemeriksaan gula darah puasa yang menunjukkan 175 mg/dl. Pemeriksaan fisik dan penunjang lainnya juga dilakukan untuk mendukung diagnosis. Biaya klaim sebesar Rp15.000 diajukan untuk pelayanan tersebut.

Diunggah oleh

Syarif Agar Kalling
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
50 tayangan1 halaman

Formulir Klaim Pelayanan Kesehatan

Formulir ini berisi data pasien bernama Linda yang melakukan pemeriksaan kesehatan di FKTP. Pasien berusia 49 tahun ini didiagnosa dengan diabetes melitus tipe 2 berdasarkan hasil pemeriksaan gula darah puasa yang menunjukkan 175 mg/dl. Pemeriksaan fisik dan penunjang lainnya juga dilakukan untuk mendukung diagnosis. Biaya klaim sebesar Rp15.000 diajukan untuk pelayanan tersebut.

Diunggah oleh

Syarif Agar Kalling
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

Formulir Klaim Pelayanan Primer

18190101 - BAMBU
Identitas Pasien No Kunjungan: 181901010823P001250

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 29/11/1973


Nomor Kartu Peserta : 0000131438755 Umur : 49 tahun 8 bulan 26 hari
NIK : 7602016911730002 Tanggal Pelayanan : 25/08/2023
Nama : LINDA Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : BARAMBAJABU
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:


- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 90 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 90.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 147 cm - -
Berat Badan : 53.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 98.00 cm IMT : 24.53 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:


E11.9 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 175.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. Astri Ayu Pertiwi

Biaya yang diajukan : Rp15.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. Astri Ayu Pertiwi

08/09/2023 [Link]

Anda mungkin juga menyukai