Formulir Klaim Pelayanan Primer

18190101 - BAMBU
Identitas Pasien No Kunjungan: 181901010823P001250

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 29/11/1973

Nomor Kartu Peserta : 0000131438755 Umur : 49 tahun 8 bulan 26 hari
NIK : 7602016911730002 Tanggal Pelayanan : 25/08/2023
Nama : LINDA Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : BARAMBAJABU
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 90 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 90.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 147 cm - -
Berat Badan : 53.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 98.00 cm IMT : 24.53 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11.9 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 175.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. Astri Ayu Pertiwi

Biaya yang diajukan : Rp15.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. Astri Ayu Pertiwi

08/09/2023 15:57:59