Formulir Klaim Pelayanan Primer

01042101 - PADANG TIJI

Identitas Pasien No Kunjungan: 010421011120P001333

Nomor Rekam Medis : 0331 Tanggal Lahir : 17/08/1958

Nomor Kartu Peserta : 0001115983449 Umur : 62 tahun 2 bulan 25 hari
NIK : 1107141708580001 Tanggal Pelayanan : 11/11/2020
Nama : RAMZI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : TUHA PEUDAYA
Nomor HP : 082360720330

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: SESAK

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 100 mmHg - -
Resp. Rate : 23.00 /menit Heart Rate : 94.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 165 cm - -
Berat Badan : 62.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 76.00 cm IMT : 22.77 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

I50.0 - Congestive heart failure Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Evakuasi medis : Ambulance Darat, Tujuan : 0009R003 - RS MUFID

Tenaga Kesehatan : dr. Widya Maulisa

Biaya yang diajukan : Rp102.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. Widya Maulisa

11/12/2020 10:07:35