Formulir Klaim Pelayanan Primer

13211501 - SUMOBITO
Identitas Pasien No Kunjungan: 132115011022P002151

Nomor Rekam Medis : 0003206 Tanggal Lahir : 30/12/1971

Nomor Kartu Peserta : 0000729877138 Umur : 50 tahun 9 bulan 19 hari
NIK : 3517117012710004 Tanggal Pelayanan : 18/10/2022
Nama : MURIYATI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DSN KALIWUNGU
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: pasien datang dengan keluhan sesak nafas, batuk, nyeri ulu hati

Anamnesa: pasien datang

dengan keluhan sesak
nafas, batuk, nyeri ulu hati

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.40 C Hidung: Jantung:
Sistole : 150 mmHg Diastole : 90 mmHg - -
Resp. Rate : 32.00 /menit Heart Rate : 110.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 50.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 20.81 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

R06.0 - Dyspnoea Medikamentosa:
Inf. RL 14 tpm, inj. ranitidin 1 ampl
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- O2 masker 8 lpm
BMHP:
medicate, infuset, RL

Tindakan (Prosedure) : Pemasangan infus

Prognosa : Malam (Buruk/Jelek)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Evakuasi medis : Ambulance Darat, Tujuan : 1321R001 - RSUD JOMBANG

Tenaga Kesehatan : TITIS EKA RATNA SARI

Biaya yang diajukan : Rp183.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ TITIS EKA RATNA SARI

19/10/2022 12:00:22