Formulir Klaim Pelayanan Primer

19040801 - WOLO
Identitas Pasien No Kunjungan: 190408010623P000381

Nomor Rekam Medis : 015286 Tanggal Lahir : 24/09/2011

Nomor Kartu Peserta : 0002311367714 Umur : 11 tahun 8 bulan 19 hari
NIK : 7401106409110001 Tanggal Pelayanan : 13/06/2023
Nama : ASHYLA AZZAHRAH Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN I LAWEU
Nomor HP : 082187878672

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: pasien masuk pkm dengan keluhan BAB encer frekuensi 10x, muntah frekuensi 4x, nyeri perut, pusing.

Anamnesa: pasien masuk

pkm dengan keluhan BAB
encer frekuensi 10x,
muntah frekuensi 4x, nyeri
perut, pusing.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.40 C Hidung: Jantung:
Sistole : 99 mmHg Diastole : 75 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 110.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 152 cm - -
Berat Badan : 36.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 65.00 cm IMT : 15.58 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

A09 - Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin Medikamentosa:
atapulgit, antasida, metocloperamide.oralit.
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- ivfd RL
BMHP:
masker, handscoon, infus set, abocat, plester, kapas alcohol.

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 13/06/2023 10:10 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 14/06/2023 10:30 )

Tenaga Kesehatan : dr.Yuliana Hasanuddin

Biaya yang diajukan : Rp200.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr.Yuliana Hasanuddin

13/07/2023 11:58:41