Formulir Klaim Pelayanan Primer

11100130 - KEBONDALEM
Identitas Pasien No Kunjungan: 111001301219P001667

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 20/11/1980

Nomor Kartu Peserta : 0001030187867 Umur : 39 tahun 0 bulan 26 hari
NIK : 3327086011800104 Tanggal Pelayanan : 16/12/2019
Nama : RICHANAH Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : RT 05 RW 04
Nomor HP : 085225166154

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: kenceng-kenceng dan mengeluarkan lendir darah dari jalan lahir

Anamnesa: g4p2a1 h 39
minggu JTHIU letbu puka
preskep divergen inpartu
kala 1 fase laten dengan

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 140 mmHg Diastole : 100 mmHg - -
Resp. Rate : 80.00 /menit Heart Rate : 20.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 144 cm - -
Berat Badan : 67.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 30.00 cm IMT : 32.31 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z35.9 - Supervision of high-risk pregnancy, unspecified Medikamentosa:
infus rl 16 tpm,
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
abocat, infus xet, handscoon, kassa steril

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Sanam (Sembuh)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Tenaga Kesehatan : dr. SRI PUJIASTUTI

Biaya yang diajukan : Rp0

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. SRI PUJIASTUTI

16/12/2019 20:47:34