Formulir Klaim Pelayanan Primer

17100501 - DANAU PANGGANG

Identitas Pasien No Kunjungan: 171005010722P000334

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 05/01/1987

Nomor Kartu Peserta : 0002655102756 Umur : 35 tahun 6 bulan 11 hari
NIK : 6307024501870001 Tanggal Pelayanan : 16/07/2022
Nama : MUNJIAH Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL. PENAS TANI IV
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: suntik Kb

Anamnesa: Akseptor KB
Suntik 3 bulan

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 150 cm - -
Berat Badan : 52.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 79.00 cm IMT : 23.11 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z30 - Contraceptive management Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB : Suntik

Tenaga Kesehatan : RAHMINA AJIZAH, AM.Keb

Biaya yang diajukan : Rp15.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ RAHMINA AJIZAH, AM.Keb

19/07/2022 08:01:48