Formulir Klaim Pelayanan Primer

0220B038 - KLINIK REVA MEDIKA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0220B0380822P000031

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/07/1983

Nomor Kartu Peserta : 0000800692637 Umur : 39 tahun 1 bulan 9 hari
NIK : 3602256007830002 Tanggal Pelayanan : 10/08/2022
Nama : SITI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP PASIR LANGKAP RT 013 RW 03
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: G4P3A0

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.30 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 87.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 154 cm - -
Berat Badan : 66.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 97.00 cm IMT : 27.83 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z36 - Antenatal screening Medikamentosa:
Sf, kalk
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: ANC IV (Empat), Usia Kehamilan: 38 minggu

Tenaga Kesehatan : EVA LESTARI

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ EVA LESTARI

13/08/2022 12:03:19